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创奇说 | 俞卫：DRGs支付-医生如何平衡患者利益与成本控制？
导读
随着DRG付费国家试点工作的进一步推进，医疗服务尤其是公立医院和医生的工作将面临新的挑战，如何平衡患者利益与成本控制，本期“创奇说·医保系列”嘉宾，上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫教授，将从改革内涵、技术保障、伦理矛
盾和法规保护四个方面对上述问题展开分析，并提出解决建议。
DRGs支付改革的内涵是通过供方分担超支成本来协同医保共同控制费用。医保按照当地病种平均费用预先定价，不管医院实际使用了多少资源，医保只按预定价格支付。
政策能否成功取决于两个关键因素：一是监管，要确保医院不能推诿重病患者，不能提供低水平医疗服务；二是合理，要确保按疾病复杂程度定价。
DRGs价格需要根据新技术和药品的引进每年进行调整，以推动技术和药品的更新换代。
按DRGs支付使得医生要在成本控制和最佳疗效之间做出选择。不同地区医保筹资水平差异导致DRGs的定价差异，将使医生的上述选择会非常难。
需要结合DRGs定价水平制定诊疗指南，使医生在控制费用的重大决定中有据可依。同时需要建立一套法律法规保护医生为控制成本而做出的医疗决策。
俞卫
上海创奇健康发展研究院执行院长、曾任上海财经大学公共经济与管理学院院长，国务院医改办政策咨询委员会委员，波士顿大学医学院助教授，美国联邦退役军人医疗系统卫生经济中心和斯坦福大学卫生政策中心研究员。研究领域包括卫生
经济政策分析、医疗保险支付方式、医院管理与绩效评估。
背 景
美国于1965年立法建立老年医疗保险，随之而来的是医疗费用极速上升，在1967年至1983年之间，老年医疗保险住院支出年均增长为17.3%，门诊支出为16.4%。美国老年医疗保险于1984年采用按照疾病诊疗相关组(Diagnosis Related
Groups, 简称DRG上)支付，有效控制了住院费用，1983至2012年住院支出年均仅为4.7%，门诊7.1%。澳大利亚、欧州和亚洲等国家也纷纷根据本国情况采用了类似支付方式。
我国也开始了DRGs支付方式改革，2017年1月，发改委、卫计委、人社部联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》；2018年底国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》；2019年10月国家医保局发布了《国
家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》。
随着DRGs支付政策的推进，地方医保局、卫健委、医院和企业都在学习支付方法、探索可行性和效果。本文从改革内涵、技术保障、伦理矛盾和法规保护四个方面讨论实行DRGs支付方式的影响。
改革内涵：
供方分担成本
按DRGs支付改革的内涵是通过供方分担超支成本来协同医保共同控制费用。医保按照当地病种平均费用预先定价，不管医院实际使用了多少资源，医保只按预定价格支付。
事实上，美国老年医疗保险在住院DRGs实施之后，对长期住院、护理和门诊等所有服务都采取了预定价方式支付。我国医保局数据显示，2012至2018年城镇职工医疗保险住院均次费用年平均增长率为3.1%，从9313元到11181元，但是住院
率从13.5%增长到18.3%，年均增长5.2%。
实施DRGs支付是控制费用的升级，1993年美国波士顿大学埃利斯和马格威尔教授从经济学视角分析了医保预定价支付制度，医保从单一的需方成本分担到供需双方都参与成本分担的政策转变，是对医疗供方引致需求的有效应对，提升了健康
资源使用效率。
技术保障：
定价合理有效监管
预定价支付制度的目的是让医院和医生共同参与费用控制，政策能否成功取决于两个关键因素：一是监管，要确保医院不能推诿重病患者，不能提供低水平医疗服务；二是合理，要确保按疾病复杂程度定价。
由于治疗方案因人而异且疗效不确定，监测治疗不足非常困难。因此，实行按DRG支付除了分组、定价等技术培训之外，医院和医保管理者要共同制定与DRGs支付水平匹配的合理诊疗方案指南，协助医生把握质量和成本控制，同时要实行有
效监督管理。
医保要切实做好患者疾病严重程度的测量（case mix），避免治疗疑难杂症较多的医院得不到合理定价。最后，DRGs价格需要根据新技术和药品的引进每年进行调整，以推动技术和药品的更新换代。
伦理矛盾：
患者与社会利益的兼顾
医保按照DRG支付之后，医生角色发生了根本变化，过去医生行业道德标准是救死扶伤，世界各国医学生的誓言都是以保护患者利益为最高原则。按DRGs支付使得医生要在成本控制和最佳疗效之间做出选择。
根据国家医疗保障局2019年1-11月数据，全国13.52亿人口在保，其中75.7%是城乡居民基本医疗保险人口，人均筹资874元；其余为城镇职工基本医疗保险人口，人均筹资为4030元，两个计划筹资水平相差4倍还多。此外，不同地区医保筹
资水平差异也很大，导致DRGs的定价差异也一定会很大，医生在疗效和成本控制之间的决策会非常难。
法规保护：
指南与法律
DRGs要求医生承担成本控制的责任，而成本控制同医疗服务质量和风险是相关的，医生控制成本的同时也承担了误诊和疗效不佳的风险。因此医疗行业、医院管理和医保等部门需要结合DRGs定价水平制定诊疗指南，使医生在控制费用的重
大决定中有据可依。
同时，政府相关部门也需要建立一套法律法规保护医生为控制成本而做出的医疗决策。例如，由于控制昂贵检查导致误诊需要由医保和医院共同承担责任，而不是医生。
思考
卫生经济学奠基人之一，美国斯坦福大学教授维克托.福克斯对医生面对成本控制和患者利益困境的看法是：如果所有的医生在固定预算约束下都选择成本效益好的治疗方案为患者服务，那就是适宜治疗，伦理上也能够接受。
我们的社会今天面对的是各种昂贵检查检验、新药、新设备不断涌现，75%的人口平均保险筹资水平不到1000元，两种保险计划和地区筹资水平高达数倍，医生该如何解决这个困境？
创奇说 |医保系列
上海创奇健康发展研究院策划出品的大健康行业访谈栏目，受访者来自于科研院所、政府部门、产业组织的专家学者。这个系列访谈旨在探讨行业普遍关心的现实问题，给出建设性、专业性的观点和建议，以期为健康行业的良性发展鼓与呼。
第一季“抗疫系列”已圆满落下帷幕，第二季“医保系列”聚焦“医疗保障制度改革”。（更多创奇说往期精彩文章，请关注“创奇健康研究院”微信号）
2009年开始的新医改，迅速推动了社会医疗保险的全民覆盖,但医疗服务的倒金字塔现象未有根本改变，三医联而不动，直到2018年5月国家医疗保障局的成立，随后推出了药品集中招采、医保目录动态调整、DRGS国家试点等一系列影响健
康行业的改革措施，并最终于今年3月5日，由中共中央 国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》这一影响我国今后十年医疗保障制度乃至健康行业发展的纲领性文件。
随着医保在卫生总费用中的比重越来越大，医保对于整个医疗健康供方的影响也越来越大，对于推动医疗健康行业的合理发展、资源的合理有效使用，医保正在发挥更加积极主动的作用。医保如何从“捂好钱袋子”到“主动为市场机制造
血”，推动医疗健康行业以提升消费者的价值为目标，这也是深化医改的重要任务之一。以推动中国健康行业良性发展为使命的上海创奇健康发展研究院，希望与健康行业寻路者们一起交流探讨，迎接中国医改的下一个十年！
上海创奇健康发展研究院
创奇健康研究院是在大健康领域内，通过连接政策制度、技术发展、商业模式，推动产业、学术、政府、投资、媒体深度交流学习，建立一个帮助健康行业价值创新和领导者持续成长的平台。研究院受上海市卫生和健康委员会指导。
2019年，卫生经济和卫生政策专家蔡江南教授作为发起创始人，在大健康领域的政府领导、学术专家、产业领导者和实践者的支持下，联合了复旦大学公共卫生学院胡善联教授、上海财经大学公共经济与管理学院俞卫教授、上海理工大学医
疗器械与食品学院宋成利教授，共同推动了研究院的创立。
秉承“智慧领航、健康创新、价值创造”的宗旨，研究院围绕政策制度、产业创新、技术发展三个层面，开展研究、学习、论坛、产学研互动。通过为健康行业领导者赋能，来促进我国健康行业管理能力的更新换代；通过建立国内外先进科研
成果与市场应用之间的桥梁，来推动大健康领域的价值提升创新。
