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创奇说|俞卫：DRGs的基本原理和定价方法
导读
DRGs分组需要非常精细的管理水平，否则会导致医疗服务水平和质量下降，患者利益受损。
决定DRGs价格有四个因素：（1）DRG分组；（2）成本权重；（3）医保总额；（4）调整因子。
DRGs如何兼顾筹资差异是一个难题。第二个难点是对医疗服务质量和适宜水平的测量、评估和监管。第三，公立医院需要转变医院管理模式，围绕DRGs支付方式和考核系统建立新的绩效指标。
既提高资源使用效率又要保持合理的诊疗质量是成功实施DRGs收付费的关键。
俞 卫
上海创奇健康发展研究院执行院长、曾任上海财经大学公共经济与管理学院院长，国务院医改办政策咨询委员会委员，波士顿大学医学院助教授，美国联邦退役军人医疗系统卫生经济中心和斯坦福大学卫生政策中心研究员。研究领域包括卫生
经济政策分析、医疗保险支付方式、医院管理与绩效评估。
背 景
我国于2011年启动按病种收付费方式改革试点，经过近十年的探索，为全国推广奠定了基础。2019年10月国家医保局发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，完成了我国按病种收付
费的技术工作。但是各地医院和医保局在落地方案制定中需要根据当地医院的各种具体情况制定合理的调整，需要深入了解DRG支付方法。本文从基本原理出发，介绍DRGs定价方式和理论构思，并以美国老年医疗保险为例详细介绍如何决定
价格。
基本原理
DRGs用于短期住院支付，按照主要和次要诊断码，是否有合并症与并发症，采用治疗手段和患者年龄、性别分组。支付方法包括两项：一是分组定权重，二是确定价格。定价公式的核心就是把每个DRG的成本权重乘以所有住院的平均费用。
但魔鬼在细节中，要把所有的住院分成800 到1000个左右的疾病和资源使用类似的组，并且授予权重涉及到很多复杂情况。合并症、并发症、新药品、材料和治疗方法等变化需要及时调整，地区差异和医院类型也要纳入定价。总之，DRGs
分组需要非常精细的管理水平，否则会导致医疗服务水平和质量下降，患者利益受损。
方法及原则
决定DRGs价格有四个因素：1. DRG分组；2. 成本权重；3. 医保总额；4. 调整因子。
DRG分组
DRG是根据诊断码和治疗方式分组。例如，美国老年医疗保险MS-DRG首先根据主要诊断码分到25个主要诊断大类（Major Diagnostic Categories, 简称MDC），然后再按照手术和药物治疗分开，但器官移植不按诊断码直接入组。手术组再
分为四类：重大手术、轻微手术、其它手术和与主要诊断码不相关的手术；药物治疗类又分为肿瘤、器官疾病、症状和其它四类。
此外，DRG分组还取决于患者出院时是否有主要合并症和并发症，是否死亡等。2020年美国MS-DRG有759个组，成本权重最小为0.5032（无合并症和并发症心的脏骤停死亡），最高为27.6339（没有主要合并和并发症的心脏移植）。
成本权重
成本权重是DRG各组之间资源使用强度的相对比值，由于国家之间，地区之间的诊疗方案不同，DRG成本权重在不同地区需要进行调整。美国DRG的成本权重是根据当地医院每个DRG组的平均成本确定，医院每年提交成本报告，通过医院总
成本和总收费的比值估算每个项目的成本。成本权重也可以用来鼓励成本效益好的诊疗方案（DRG组）。
费用封顶
费用封顶是通过制定一个基本价来控制支出总额。基本价一般是所有住院费用除以住院次数，相当于均次住院费。基本价乘以每一个DRG组的成本权重就是该组定价基数。?
调整因子
在实际定价中，医保还要考虑其它因素导致成本差异。例如，美国老年医疗保险的调整因子包括地区工资差异、教学医院、收治贫困人口医疗保险的患者人数等。为了鼓励提高价值和质量，美国老年医疗保险还设立了提交质量数据、电子病
历、减少再入院、价值医疗项目等调整因子。
美国老年医疗保险2020年DRG定价举例
●全国统一费率
运营费：$3,596.70（与人力相关）；$2,204.43（与人力无关）（注：医院工资指数小于1）；
资产费：$462.61；DRG-232：经皮冠状动脉腔内成形术的冠状动脉搭桥术（Coronary bypass with PTCA），没有主要合并和并发症，权重=5.9865。
医院调节因子
阿拉巴马大学医院：1054张床位、大型城市医院、工资指数=0.8127、资产指数=0.8676；教学医院（运营= 0.15004；资产=0.11849）、 贫困人口（运营=0.04735；资产=0.07569）。
●费用计算：
（1）地区调整?运营费 = $3,596.70 X 0.8127 + $2204.43= $5127.47；资产费 = $462.61 X 0.8676 = $401.36；
（2）DRG调整（232）?运营费率 = $5127.47 X 5.9865 = $30695.59;资产费率 = $401.36 X 5.9865 =?$2402.74;??
（3）医院其它调整?间接教学运营成本 = $5127.47 X 0.15004 = $4605.57;间接教学资产成本 = $401.36 X 0.11849 = $284.70;贫困人口运营成本 = $5127.47 X 0.04735 =$1453.44;贫困人口资产成本 = $401.36 X 0.07569 = $181.86;
（4）支付付总额 = $39623.90 (上面第2和第3类中6项之和)
需要注意的是，上面不包括一些绩效和质量等激励支付和教学医院直接补助。
我国实施DRGs的挑战
我国实施DRGs支付主要有三个难点
第一，城镇职工和城乡居民医疗保险的筹资水平差异很大。根据国家医保局数据，2019年城镇职工医保人均筹资4397元，城乡居民仅有954元。DRGs如何兼顾筹资差异是一个难题。此外，地区间筹资水平差异也很大，在省内统一DRG定价
也很难。
第二，对医疗服务质量和适宜水平的测量、评估和监管。
第三，公立医院需要转变医院管理模式，围绕DRGs支付方式和考核系统建立新的绩效指标。按DRGs支付从根本上改变了供方控制成本的激励。如何避免矫枉过正，既提高资源使用效率又要保持合理的诊疗质量是成功实施DRGs收付费的关
键。
创奇说 |?医保系列
上海创奇健康发展研究院策划出品的大健康行业访谈栏目，受访者来自于科研院所、政府部门、产业组织的专家学者。这个系列访谈旨在探讨行业普遍关心的现实问题，给出建设性、专业性的观点和建议，以期为健康行业的良性发展鼓与呼。
第一季“抗疫系列”已圆满落下帷幕，第二季“医保系列”聚焦“医疗保障制度改革”。（更多创奇说往期精彩文章，请关注“创奇健康研究院”微信号）
2009年开始的新医改，迅速推动了社会医疗保险的全民覆盖,但医疗服务的倒金字塔现象未有根本改变，三医联而不动，直到2018年5月国家医疗保障局的成立，随后推出了药品集中招采、医保目录动态调整、DRGS国家试点等一系列影响健
康行业的改革措施，并最终于今年3月5日，由中共中央 国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》这一影响我国今后十年医疗保障制度乃至健康行业发展的纲领性文件。
随着医保在卫生总费用中的比重越来越大，医保对于整个医疗健康供方的影响也越来越大，对于推动医疗健康行业的合理发展、资源的合理有效使用，医保正在发挥更加积极主动的作用。医保如何从“捂好钱袋子”到“主动为市场机制造
血”，推动医疗健康行业以提升消费者的价值为目标，这也是深化医改的重要任务之一。以推动中国健康行业良性发展为使命的上海创奇健康发展研究院，希望与健康行业寻路者们一起交流探讨，迎接中国医改的下一个十年！
上海创奇健康发展研究院
创奇健康研究院是在大健康领域内，通过连接政策制度、技术发展、商业模式，推动产业、学术、政府、投资、媒体深度交流学习，建立一个帮助健康行业价值创新和领导者持续成长的平台。研究院受上海市卫生和健康委员会指导。
2019年，卫生经济和卫生政策专家蔡江南教授作为发起创始人，在大健康领域的政府领导、学术专家、产业领导者和实践者的支持下，联合了复旦大学公共卫生学院胡善联教授、上海财经大学公共经济与管理学院俞卫教授、上海理工大学医
疗器械与食品学院宋成利教授，共同推动了研究院的创立。
秉承“智慧领航、健康创新、价值创造”的宗旨，研究院围绕政策制度、产业创新、技术发展三个层面，开展研究、学习、论坛、产学研互动。通过为健康行业领导者赋能，来促进我国健康行业管理能力的更新换代；通过建立国内外先进科研
成果与市场应用之间的桥梁，来推动大健康领域的价值提升创新。
