6月18日，《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》正式发布。CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。《通知》从“应用统一的CHS-DRG分组体系”、“规范基础数据使用和采集工作”、“稳妥推进模拟运行”、“完善试点配套政策”四个方面对进一步推进DRG付费国家试点工作提出了新的要求。

导读

6月18日，《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》正式发布。CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。《通知》从“应用统一的CHS-DRG分组体系”、“规范基础数据使用和采集工作”、“稳妥推进模拟运行”、“完善试点配套政策”四个方面对进一步推进DRG付费国家试点工作提出了新的要求。

住院按照病种付费（DRGs）是医保局支付方式的一大改革举措，DRGs支付将会影响医院的管理策略和医生诊疗方案的制定，从而影响医药产业的发展战略。本期“创奇说·医保系列“的嘉宾为上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林博

士，访谈将围绕DRGs实施的必要条件和影响展开讨论。

 国家对于DRGs宏观规划是什么？

 DRGs付费的定价机制怎么安排？

 基于大数据技术的DRGs付费发展前景如何？

DRGs付费改革将怎样影响医院和医药行业？

金春林上海市卫生和健康发展研究中心主任

 

金春林，复旦大学兼职教授,研究员，日本东京大学博士，入选上海市领军人才，享受国务院政府特殊津贴。现任上海市卫生和健康发展研究中心（上海市医学科学技术情报研究所）主任、上海市卫生经济学会副会长兼秘书长、中国县域医院

院长联盟医疗保障与支付制度管理学组专家委员、中国卫生信息学会卫生管理统计专业委员会副主任委员、《卫生经济研究》杂志社学术指导委员会主任委员、《中国卫生资源》杂志常务副主编，曾任上海市卫生局规划财务处副处长。

 

创奇说：国家对于DRGs宏观规划是什么？当前医保局采用的CHS-DRGs制定基础是什么？

 

金春林:

1. DRGs试点工作“三步走”战略

目前国家DRGs试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走战略进行。首先，DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径。然后，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范。最后，形

成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

 

 

顶层设计阶段是指在2019年9月底前，目前国家医疗保障局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局已经成立了“DRG付费国家试点工作组”，确定了试点城市。

2019年9月-2020年12月是模拟运行阶段，由试点城市模拟运行，模拟运行期间，按月收集各地数据，不断修正和完善DRGs分组规范和标准。

最后的实际付费阶段是在2020年12月-2021年12月期间，由符合条件的试点城市率先启动DRGs实际付费，并提出完善DRGs付费体系和下一步推广方案。

2. “核心DRGs组”制定基础

2019年10月16日，国家医疗保障局正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。CHS-DRG的核心DRG组是在以往研究开发的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-

DRG基础上编制的，标志着我国DRG付费国家试点顶层设计的完成，是DRG版本从分散走向统一，从无序走向规范的重要一步。

BJ-DRG:?BJ-DRG由北京医疗保险协会委托北京大学制定，目前已应用到12个省市侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价，反映了医保管理诉求。

CN-DRG:?CN-DRG由国家卫生健康委医政医管和北京市卫生健康委信息中心联合制定。目前已应用到29个省市，侧重于医疗服务绩效评价和质量监管，应用于部分城市费用支付，反映临床实际和需求。

CR-DRG:?CR-DRG由国家卫生健康委基层卫生司制定，目前也应用到7省18市县。其主要面向地市级和县级医院，充分反映了基层疾病谱的特点和市县级的医院和医保管理能力，适用于新农合和城乡居民的支付和管理。

C-DRG:?C-DRG由国家卫生健康委卫生发展研究中心制定，目前在8个省市进行试点。C-DRG创新性地覆盖全部疾病的临床诊断术语并运用CCHI为分组工具。其由医生依据中国疾病谱制定分组，由1400余家医院成本和费用数据测算权重，以

此来实现住院患者收付费一体化。

3. 最近发布的618个“DRGs细分组”

今年6月18号国家发布的CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，一共618组。

另外医保局还要求各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的

DRG付费国家试点工作。

 

创奇说：DRGs付费的定价机制有基于成本核算和费用核算的两种，那请问根据国内当前情况基于哪种定价机制DRGs会比较合适?

 

金春林:

1. 成本核算的复杂性

就当前状况而言，以费用为依据的而非以成本为依据DRG的定价机制更合适。因为以成本为依据需要建立统一的标准，比如病种投入多少人，病重的难度系数，医生的工资，折旧面积的计算等。并且全国的成本核算方法还没有统一（《全国

公立医院成本核算暂行办法》正处于征求意见阶段），标准工资的确定也面临很大的困难。

2. 费用核算比较方便

因此，当前国内的条件不适合基于成本核算的DRG定价机制。当前，DRGs支付标准更适合根据费用为依据，通过回顾历史消费数据从而确定每个病组的支付标准。当然，随着国家层面成本核算体系的建立和完善，DRGs的定价机制可逐步向

基于成本核算进行过渡，从而更加体现各DRG组的资源消耗程度。

 

创奇说：我国公立医院实施按照DRGs支付的条件（编码等）在不同地区是否有较大差异？如果短期住院全部按照DRGs支付，医保和医院在管理方面需要做哪些准备？

 

金春林:

1. 实施DRGs支付的话，需要满足四个方面的条件：

◇需要有相关的制度安排来明确分组的方法，术语的定义，以及保证使用统一的疾病诊断编码和手术操作编码等等；

◇再一个就是医生的配合度方面，比如病史的书写和疾病的诊断是否规范准确。

◇医保机构和医疗机构具有安全稳定的信息化水平，从而保证DRG分组数据交互的能力。

◇另外最重要的就是医患关系之间的信任问题。

2. 县级医院相较北上广“大三甲”更有利于开展试点工作

特别是在医生和患者之间缺乏信任的前提下，贸然实施DRGs就会激化矛盾，比如病人就会怀疑是否享受到了较好的医疗服务，是否使用到了较好的药品医疗器械。另外，虽然北上广硬件条件较好、信息化水平较高、从业人员素质较高，但是

另一方面这些地方病例组很复杂，比如特殊疾病较多、并发症较多等，这就会造成一些复杂疾病入不了组的情况。

所以北上广的大型综合三甲医院目前还不适合进行试点工作。相反县医院病种较为简单，分组较为容易，比较适合先行试点，等积累到比较好的经验之后推广到北上广大三甲医院。

 

创奇说：实施DRGs之后，医保如何监管医疗服务质量和数量？

 

金春林:

1.“过度医疗”与“过少服务”

从医疗经营模式来看，之前是倾向多提供服务，“过度医疗”比较普遍。今后可能会由于成本压力而转变为“过少服务”。以预付制下的阑尾炎手术为例，如果遇到病情复杂的阑尾炎病人，医院首先想到的是尽可能转诊到上级或其他医院。另

外，如果接下这位病人的话，可能将阑尾炎病人划分到更为严重疾病组。最后，在治疗阑尾炎的实际过程中，医院可能会避免费用较高的医疗服务并尽可能缩短住院时间。

在DRGs成本控制的压力下，这些都会导致医疗服务质量的下降。而当前情况是没有足够的资源对这些情况进行监管的，因此，如果DRGs实行以后，可能会有一段时间的磨合期，在这期间可能会牺牲一些患者的利益。

2. DRGs发展的两个方向

DRGs这个政策往好的方向发展的话，医生就会想办法以疗效最佳、成本最低的方式来治疗疾病。但是如果朝着不好的方向发展的话，医生就会少用药品，少用医疗器械的方式来达到控制成本的目的。如果期望DRGs实施好的话，除了一些硬

条件之外，最主要的是需要建立医患彼此之间的信任关系。

3. 医疗服务质量的监管

医保部门的监管只是针对“极大值”和“极小值”的医疗纠纷，而对于大量、普通的医疗服务是很难进行监管的。因此，在医疗服务行为和规范没有到位的情况下，仅仅依靠医保局的监管来强行推动DRGs的实施，这个时候会出问题的可能性

就会比较大。

 

 

美国在实行DRGs之前，其整个医疗服务系统的质量和医患关系这块条件已经基本合适，医生没有动力通过降低医疗服务的质量和数量来变相控制成本。而我国的当前的医患关系、医疗服务行为模式以及激励机制还没有达到大面积实施DRGs

的条件。

4. DGRs不是万能的

另外，我们也要理性客观的看待DRGs。DRGs其实是一个工具，原来是用于考核绩效的。但是，现在DRGs被神化了，被赋予并寄托了太多功能。DRGs具有一定的控费效果，但鉴于医疗特殊性，在卫生领域更应关注医疗质量。DRGs成功实施

的前提是合理分组，关键是准确定价，基础是良好的社会信任体系，但中国目前的现实条件特别是医患关系不容乐观。

 

创奇说：如今信息化技术发展迅速，请问基于大数据技术的DRGs发展前景是怎样的？

 

金春林:??6月18号国家发布的CHS-DRGs细分组是参照国际经验和国内专家意见下制定的。这其中就涉及到国际经验是否适合中国的情况？以及国内专家意见是否能代表全国的治疗方法？而利用大数据技术进行的DRGs分组是基于真实世界的

医疗数据，另外通过大数据技术进行DRGs分组的同时费用标准也计算出来了。

但是，基于大数据的分组方法，整个疾病组往往分成一万多组，这就引发出一万多的疾病组是否具有实际意义的疑问？再一个，大数据的疾病分组需要真实世界中较大比例的合理诊疗方案，这对于某些疾病是很难做到的。

 

创奇说：DRGs的实施对医院管理策略（例如，绩效考核方式等）将会产生什么影响？

 

金春林:

医院“精细化管理”的契机

如果实施DRGs的话，对医院产生的影响是非常大的。首先整个医院的运行模式需要考虑精细化管理，而过去粗放型、外延性的发展模式就不再适合了。考验医院是否能用最佳方案来治疗疾病，能够合理调配资源来实现最快的诊断，最好的治

疗，最快的康复等。

另外，不同医院的科室之间、同一科室的不同医生也要接受以质量为前提的成本核算考核。在以前的条件下，进行精细化的医院管理不合时宜也难以竞争。相反，如果DRGs实施的话，对于那些有精细化管理抱负的医院院长是一个契机。

 

创奇说：DRGs的实施对医药产业将会产生什么影响？

 

类似的，如果药品医疗器械产业提供没有价值的材料，就会面临被市场淘汰的风险。因此，对于医药企业来说，提高竞争力的唯一方式就是研发真正能降低成本、真正能提高疗效、并且定价合理的产品。

 

创奇说：DRGs下社会办医何去何从？

 

金春林:

1. “轻资产、高端服务“发展方向

在基于DRGs的医保支付环境下，医院之间的竞争核心还是技术的竞争。与公立医院相比，国内的社会办医技术水平总体上还是不高的。比如阑尾炎手术，因为公立医院经验较多，其外科医生的水平肯定超过私立医院的。

 

 

因此，若想大力发展社会办医的话，首先要控制公立医院的数量和规模，并明确需要承担的公益性任务。这样就能腾出市场空间发展社会办医。另外，社会办医的发展方向可以瞄准一些轻资产、高端服务的科室，比如眼科、牙科、整形、美

容、妇产科、泌尿科等。

2. 商业保险促进社会办医的发展

特别是随着多层次医疗需求的增长，DRGs的实施会限制一些公立医院的的高端医疗服务，这实际上也给了社会办医发展高端医疗的机会。再一个，商业保险和社会办医是互为催化剂，商业保险它设计不出好的产品，社会办医就不能提供好的

产品。

我国目前也在同时大力发展商业保险和社会办医。一方面，我国商业保险密度和宽度与其他国家相比存在较大差距；另一方面，我们又不能盲目地与其他国家比较，以美国为例，美国的职工保险是商业保险，而我国是强制性社会保险。所以，

我国商业保险发展需要瞄准特殊人群和特殊领域。

 

创奇说：预付制的DRGs支付方式如何面对患者多层次的消费需求？特别是对于一些性价比不高的进口药品医疗器械。

 

这确实也是一个现实问题，要想较好地处理这个问题，首先就是要科学地明确DRGs的适用范围和除外内容，比如哪些药品、医疗材料在服务包内，哪些可以另行支付等。否则，那些需求较高同时成本也较高的药品或医疗材料会被排除在

DRGs下的临床治疗路径之外。另外，也可以开辟DRGs之外的特殊支付途径来面对复杂的医疗情况。

 

 

创奇说 |?医保系列

上海创奇健康发展研究院策划出品的大健康行业访谈栏目，受访者来自于科研院所、政府部门、产业组织的专家学者。这个系列访谈旨在探讨行业普遍关心的现实问题，给出建设性、专业性的观点和建议，以期为健康行业的良性发展鼓与呼。

第一季“抗疫系列”已圆满落下帷幕，第二季“医保系列”聚焦“医疗保障制度改革”。（更多创奇说往期精彩文章，请关注“创奇健康研究院”微信号）

2009年开始的新医改，迅速推动了社会医疗保险的全民覆盖,但医疗服务的倒金字塔现象未有根本改变，三医联而不动，直到2018年5月国家医疗保障局的成立，随后推出了药品集中招采、医保目录动态调整、DRGS国家试点等一系列影响健

康行业的改革措施，并最终于今年3月5日，由中共中央 国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》这一影响我国今后十年医疗保障制度乃至健康行业发展的纲领性文件。

随着医保在卫生总费用中的比重越来越大，医保对于整个医疗健康供方的影响也越来越大，对于推动医疗健康行业的合理发展、资源的合理有效使用，医保正在发挥更加积极主动的作用。医保如何从“捂好钱袋子”到“主动为市场机制造

血”，推动医疗健康行业以提升消费者的价值为目标，这也是深化医改的重要任务之一。以推动中国健康行业良性发展为使命的上海创奇健康发展研究院，希望与健康行业寻路者们一起交流探讨，迎接中国医改的下一个十年！

 

上海创奇健康发展研究院

创奇健康研究院是在大健康领域内，通过连接政策制度、技术发展、商业模式，推动产业、学术、政府、投资、媒体深度交流学习，建立一个帮助健康行业价值创新和领导者持续成长的平台。研究院受上海市卫生和健康委员会指导。

2019年，卫生经济和卫生政策专家蔡江南教授作为发起创始人，在大健康领域的政府领导、学术专家、产业领导者和实践者的支持下，联合了复旦大学公共卫生学院胡善联教授、上海财经大学公共经济与管理学院俞卫教授、上海理工大学医

疗器械与食品学院宋成利教授，共同推动了研究院的创立。

 

秉承“智慧领航、健康创新、价值创造”的宗旨，研究院围绕政策制度、产业创新、技术发展三个层面，开展研究、学习、论坛、产学研互动。通过为健康行业领导者赋能，来促进我国健康行业管理能力的更新换代；通过建立国内外先进科研

成果与市场应用之间的桥梁，来推动大健康领域的价值提升创新。