为什么没有起到早期预警作用？ 为什么没有早期报告人传人的转播？ 为什么武汉封城后疫情还在不断发展？ 为什么集聚性发病不断发生？ 为什么临床救治的效果不佳？ 为什么流行病学调查没有引起重视？

导读

为什么没有起到早期预警作用？

为什么没有早期报告人传人的转播？

为什么武汉封城后疫情还在不断发展？

为什么集聚性发病不断发生？

为什么临床救治的效果不佳？

为什么流行病学调查没有引起重视？

 

胡善联

 

上海创奇健康发展研究院名誉院长，复旦大学公共卫生学院教授。现任“沪苏浙皖闽”四省一市综合医改联席会议专家指导组副组长，中国社会保障学会医疗保障专业委员会常务委员、中国卫生经济学会卫生技术评估专业委员会副主任委员，

中国中药协会药物经济学专业委员会顾问，中国研究型医院学会药物经济学专业委员会顾问, 中国药科大学国家药物政策与医药产业经济研究中心研究员。

2020年2月14日，召开了深改委第十二次会议强调完善重大疫情防控机制、健全国家公共卫生应急管理体系。“针对这次疫情暴露出来的短板和不足，抓紧补短板、堵漏洞、强弱项，该坚持的坚持，该完善的完善，该建立的建立，该落实的落

实，完善疫情防控体制机制，健全国家公共卫生应急管理体系”。回顾这场COVID-19 病毒性肺炎流行过程有很多问题值得探讨、有很多情况值得反思， 有很多经验值得总结。

 

 01
为什么没有起到早期预警作用？

作者认为主要原因是地方卫生行政部门的不作为, 法制观念淡谟、瞒报、迟报疫情。

我们这里暂且不谈冠状病毒的源流和家族史，中国大陆新型冠状病毒是否属于冠状病毒C群抑或H1家族。但至少中国最早的一组病例与武汉华南海鲜市场密切接触史有关。

按照国家疾病预防控制中心的报告，2019年12月8日武汉卫健委通报发现首例病人，12月11日证实与华南海鲜市场有关，到1月13日共有48例新冠肺炎病例具有接触华南海鲜市场的病史。2020年1月1日后关闭海鲜市场。1月6日启动中国

CDC二级应急响应，1月15日CDC根据病例增加情况启动一级应急响应。1月20日中国将新冠病毒肺炎列入传染病报告法乙类

疾病报告，按甲类传染病管理。直到1月23日（农历除夕前一天）武汉封城。

这次疫情发生后社会主要的舆论压力认为既然我国从2003年非典肺炎流行后已建立了传染病的直报系统，为什么不能早期预警？如果提早一周武汉封城，后继的疫情就不会这么严重。

2019年中华人民共和国传染病防治法第三章疫情报告、通报和公布中的第三十条和第三十一条，分别规定疾病预防控制机构、医疗机构和任何单位和个人发现原因不明的传染病时应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。12月

27日张继先院长上报可疑疫情，直到12月30日武汉卫健委才发布《关于做好不明原因肺炎救治工作的通知》。

按照国务院2013年5月发布的突发公共卫生事件应急条例，突发的公共事件可以分成四类，自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全。公共卫生事件的应急状况可以分成四级：特别重大I级（红色）、重大II级（橙色）、较大III级（黄

色）、一般IV级（蓝色）。

此次疫情鉴于2020年1月3日武汉卫健委确认发生44例不明原因病毒性肺炎患者，1月6日国家疾病控制中心启动二级应急响应，1月7日判定新冠病毒引起，一周后1月15日启动一级响应。

本次疫情从第一例报告后差不多有三周的时间，直到12月30日武汉卫健委第一次发布有关肺炎疫情通报，嗣后，国家卫健委和国家疾控中心才参与调查和应对。1月6日WHO首次就中国发生不明原因肺炎发布新闻。

总的来说整个疫情通报不够及时，也未引起广大群众的警惕，再加上中国传统春节的影响，人际交往频繁是造成由武汉向湖北全省和全国城际之间转播的主要因素。

 

 

根据网上武汉一线医护人员反映，“当时培训材料严格保密，通知上写了拍照外传造成严重后果的要追究责任”。“每家医院的急诊都挤满了人，当时在诊断书上还不让写“病毒性肺炎”，单位领导三令五申不要往外说”。

从上述情况分析，可见迟迟没有公开报告人传人的原因是地方行政的官僚主义、保护主义在作崇。隐瞒疫情报告，特别是大量医务人员的感染，造成以后二代病例和集聚性病例的加速发生，延误了早期发现、早期诊断、早期隔离、早期治疗的

最好时机。从而造成以后新冠病毒的爆发和流行，给武汉、湖北和全国带来了巨大的损失。

 

02
为什么没有早期报告人传人的转播？

在2020年1月20日前湖北公众被告知，“未发现明确的人传人证据，未发现医务人员感染，密切接触者中没有发现相关病例”。直到2020年1月20日，国家卫健委高级别专家组组长、中国工程院院士钟南山教授接受央视《新闻1+1》采访时表

示，新冠病毒“肯定人传人”。因为发现“人传人”的现象，对公众防护、医疗救治都具有重要意义。1月20日也成为此次疫情防控的重要转折点。

根据财经E法的记者追问卫健委第二批专家，为何调查时没有发现“人传人”的现象？个别专家反映自从2019年12月31日“不明原因肺炎”由武汉市卫健委公开披露以来，新冠病毒是否“人传人”一直是备受关注的话题。先后有两批专家组

分别在2019年12月31日、2020年1月8日赴武汉调查。

2020年1月4日，国家卫健委第一批专家组成员公开表示，“从目前看，未发现明显的人传人证据”；1月10日，又有第二批专家组成员对媒体表示，按病人病情及扩散情况，整体疫情“可防可控”。

 

 

当时武汉已发生医护人员被感染的众多病例，但地方仍向专家组隐瞒实情。第二批专家组是1月10日以后去同济医院，当时得到的答复是没有医务人员感染，专家组无法掌握真实情况。

按“传染病管理法”第三十条规定，对原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则。

“后来我们都没办法，基本上就负责临床救治。主要是去看金银潭医院、武汉肺科医院、武汉人民医院、武汉市第一医院、协和医院、同济医院的发热门诊。指导金银潭医院、武汉市肺科医院的病人治疗”。当时第二批专家组在武汉掌握的信

息和资料有限，无法得出“人传人”的结论。

其实1月7日已有先兆，协和医院神经外科一病人手术后导致十几个医护人员感染，该病人在1月15日确诊为新冠病毒肺炎者。

从表1后来调查结果来看，事实上在1月20日前至少已有近500名医务人员被确诊为新冠病毒感染发病。

 

表1：武汉市医务人员发病情况（报告15例以上确诊医务人员的医院）|?资料来源：国家疾病控制中心

 

据《北京青年报》报道，1月5日晚，30岁的同济医院急诊科医生陆俊出现发热症状，1月10日因“病毒性肺炎”住院，确诊后于1月17日转至金银潭医院ICU治疗。

从上述专家反映情况来看，第一批专家组和第二批专家组主要是病例的交接。第二批专家组到武汉后很多信息都不掌握。他们说“我们就没有看到一个正式的报告，包括这些病是怎么来的？是怎么发现的？做了哪些调查？调查结果是什么？最

初发现哪几个病例……这些我们都不掌握。后来我们都没办法，基本上就负责临床救治了”。

说明两批专家组之间缺少相互沟通，专家组中也以临床专家和病毒研究人员为主，没有对流行病学和疫情防控进行实质性的指导。

根据后来2月17日国家卫生和健康委员会报告，全国已有3019名医务人员感染新冠病毒，1716名医务人员得到确诊（占56%），8例死亡，病死率占2.65%。其中湖北医务人员占1502例（87.5%），而武汉市的医务人员感染占1102例

（73.4%）。

当地一线医护人员反映，“大多数医院都不是传染病医院，并不具备隔离条件”，“整个医院的防护等级没有统一的调整。只有上了三级防护，才能够更大程度保护医护人员免受感染”。就这样不少优秀的医护人员，如林正斌、李文亮等因感

染新冠病毒而死亡，教训是沉痛的。

 

03
为什么武汉封城后疫情还在不断发展？

1月23日武汉封城后，宏观上起到了阻止冠状病毒对外输出的作用，但五天内仍有1.88万武汉人员进入浙江温州。武汉封城后疫情还在不断发展，主要原因是尽管全城是封闭了，但市内区镇社区间并未做到

彻底封闭。

武汉市的社区阻击战没有起到外防输入、内防扩散的作用。

人们涌向市场或商城采购大量生活用品和食品，增加了人群流动接触机会。南方人物周刊上曾发表独家采访“从发展到封城，武汉一线医护复盘疫情为何爆发”中报道，武汉疫情防控指挥部通告上午10点封城后，当时大部分普通群众并不重

视疫情。

最典型的是武汉江岸区的百步亭社区1月18日（农历小年夜）举办了4万家庭共吃团年饭的现象，摆出1.3万道菜，在10个会场举办，以示社区的和谐，全然不顾当时累计病例已达224例，其中武汉已有198例新冠肺炎病例，这样的人员高度密

集，造成了后期高度交叉感染的风险。

由于检测核酸试剂盒稀缺，大量病患等待检测。一方面通告物资贮备充分，一方面医院又缺防护物资。由于宣传不够，公信力缺乏，谣言四起。大量恐慌人群纷纷到医院进行肺部CT检查，一天一个医院就有500-600人做胸部CT，医疗挤兑现

象出现给医疗系统造成极大的压力。每家医院的急诊挤满了人，发热门诊更是人山人海，增加了互相转播的机会，最后造成社区转播。

武汉医院大多数不具备隔离条件，整个医院没有防护条件，防护级别也没有及时统一调整。只有达到三级防护，才能保护医护人员免受感染，这也就是为什么武汉的医务人员的发病率特别高的原因。

这次疫情防控提出的“武汉胜、湖北胜；湖北胜、全国胜”，可见武汉保卫战、湖北保卫战是何等的重要。因为无论是确诊的发病人数或死亡人数，大部分集中在湖北省，尤其是武汉市。

以2月27日公布的疫情数字来看湖北省的病例占确诊病例的83.5%，占死亡病例的73%；武汉市的病例占总确诊病例的61%?和死亡病例的76.4%。根据国家CDC的报告，重症病例的病死率武汉市为16.3%，湖北省平均为15.5%，而湖北外其他

地区只有5%。这是否与武汉病例发病较早，病情较重有关，有待考证。

 

表2：武汉市、湖北省新冠病毒确诊病例和死亡病例占全国的比例（%） | 截止日期2020年1月27日

 

由于前期社区管控没有到位，所以在整个疫情向好的趋势发展的同时，湖北各地又进一步加强各地的管控措施，城市社区和农村村组间全部实行封闭式管理，虽然病例数在减少，但不等于传播已经停止。

根据卫健委疫情应对处置工作专家组组长梁万年司长介绍，目前武汉新增确诊病例中，80%-90%是由疑似病例经核酸检测后转为确诊病例，还有5%-10%的确诊病人来自于密切接触者。说明新冠病毒已转入社区转播。

 

04
为什么集聚性发病不断发生？

COVID-19病毒的特点是传播力强，计算平均一个感染者能够传染的人数的基本繁殖数Ro在2.2~3.6之间。

 

 

COVID-19病毒的特点是传播力强，计算平均一个感染者能够传染的人数的基本繁殖数Ro在2.2~3.6之间。

由于对确诊病人或疑似病人管理不严，造成家庭和集体机构的二代集聚发病，成为社区转播的基础。

武汉最早就有报告，有一6口的家庭在2019年12月29日至2020年1月4日期间从深圳前往武汉探亲。返回深圳后该家庭内五名成员出现不明原因肺炎症状，还有一名没有前往武汉的家庭成员也被感染。可疑的传播途径是曾去武汉医院探望过患

者或有一个未知共同感染来源，提示新冠病毒出现人际传播以及通过飞机旅行实现城际的传播。

另有2起分别在武汉女子监狱和湖北的汉津监狱发生了新冠病毒肺炎感染疫情，监狱疫情传播确实反映了监狱管理在防控疫情工作中存在的漏洞。在全面实行封闭前，可能就已经导致了病毒输入。

个别管教人员或干警不如实报告接触来自疫区人员，感染后隔离不彻底，这样导致输入性病例发生。迅速启动应急机制，实行全封闭管理，全面排查，组织CT筛查和核酸检测，对疑似病例及其密切接触者一律隔离观察，确诊

患者一律送社会医院救治。最后报告全国湖北、浙江、山东3个省共5个监狱，确诊病例555例，其中疑似19例，重症4例。没有发生新冠肺炎死亡病例。

严防社区内部扩散风险，减少家庭和特殊单位人群的集聚性发病风险，仍然是当前武汉疫情控制中的主要矛盾。

 

05
为什么临床救治的效果不佳？

新冠病毒没有特异的预防和治疗方法。尽管病死率比SARS和MERS低，但也有2%~3%。如果我们用累计确诊病例中累计病死率来看，病死率在集中救治后未见明显的下降。

 

表3：新型冠状病毒费用的累计病死率（1月30日- 3月1日）

 

（表3）根据国家卫健委公布的疫情数据，用每日累计死亡病例除以每日累计确诊病例，得出累计病死率，可见疫情早期累计病死率为2.2%，到3月1日的累计病死率已增加到3.64。说明真正的病死率是要到流行终止后，才能得到最后的结果。

但有一个倾向似乎说明，随着大量的救治工作的跟上，累计病死率并没有明显的降低。如果有队列病人的资料，说明不同时间确诊的病例，特别是重症或危重症的病例病死率是在不断地下降，那就更有说服力了。

新冠病毒肺炎的临床表现有发热、咳嗽和消化道症状。但只有43.8%在早期表现出发热症状，住院后出现发热症状者占87.9%。感染患者存在特殊的放射学表现，仅靠CT确诊新冠病毒感染的准确率也只有76.4%。

病理解剖结果提示，主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎症反应。渗出反应较SARS明显，肺泡中有大量粘稠分泌物，并有痰栓形成。危重型病例均表现为由炎症因子风暴引起的多脏器衰竭。这些病理学的证据对临床治疗是具有指导意义

的。正如钟南山院士所说我们要总结中国在救治新冠病毒性肺炎的经验。

从这次试验性治疗药物来讲，有的是老药新用，有的是实验室证明可以直接抑制病毒的复制效果，由此进行临床试验。如抗艾滋病病毒的药物（洛匹那韦/利托那韦）、磷酸氯喹、阿比多尔、利巴韦林、大剂量维生素C、恢复期血浆疗法、激素

治疗、中药方剂等。理论基础是曾用于RNA病毒治疗、能清除大量有害的自由基，减少炎症因子的产生。

有的则是创新药物，如曾经治疗EBOLA病毒效果不佳，证明安全性好，可直接进行三期临床试验的瑞德西韦，已在11家医院，治疗重症168例，普通型17例进行随机对照双盲试验。一时间据说有100多项临床试验在进行，造成有些药物临床试

验病例难以招募。

如果能有计划地、集中力量做几个有价值的药物临床试验，无论得出的结果是否有效，对今后的冠状病毒肺炎治疗也是十分有价值的。总之，现有的多种治疗方法都还没有得到证实，期望能早日得出科学的结论。

 

 

这次抗击疫情中，中医药参与救治率高达90%或以上，有效率近70%。但无论哪种药物，都要有循证医学的疗效证据，必须通过金标准RCT试验。任何单臂试验，个案病例或成组病例的治疗结果均不足以证明临床的特效。因为大部分新冠病毒

性肺炎是轻型病例，是一种自限性疾病，如果没有转化成重症或危重症，完全可以自愈。

在2003年SARS流行时，也曾提出过用中草药进行预防，但这一群众性运动，迄今并没有科学证据证明是有效的。这次新冠病毒流行后，曾有一个省的中医药管理局发文要求在全省机关、企事业单位、学校推广使用两个中药预防处方，“请各

地结合实际，参考执行”。如果没有明确效果的话，全民服药岂不是一种浪费吗？

 

06
为什么流行病学调查没有引起重视？

“传染病防治法”第二十一条规定，疾病预防控制机构要开展流行病学调查。前期武汉及湖北地区疫情在继续蔓延的一个主要原因，是没有重视流行病学调查。

一方面是八方支援、临床压力巨大，重点工作放在重症患者临床救治、增加床位、应收尽收、疑似病人和核酸检测清零。另一方面由于没有控制源头，接触者中还在不断发病，造成社区阻击战的失灵。

2月17-19日，武汉市进行了为期三天的集中拉网式大排查，为进一步扩大流行病学调查创造了条件。

湖北省新任省委书记应勇和武汉市书记王忠林，十分重视扩大流行病学调查范围，提出要摸清每个病例的行动轨迹和关联人群，确保密切接触人员一个不漏，并部署开展流行病学调查。

提出流行病学调查要成为阻击战的重中之重，“就像打仗一样，一个山头一个山头地攻，现在到腹地了，就要调动一切资源，强化力量，全力攻破”。“流行病学调查是当前疫情防控的源头性、基础性工作，成效直接关系到疫情防控的成

败！”。

武汉正在统筹各级疾控中心和公安、卫生健康、乡镇（街道）等力量，进一步强化流行病学调查和现场处置专业队伍建设。充分发挥大数据的作用，切实摸清每一个确诊病例或疑似病例的行动轨迹和关联人群，确保密切接触人员一个不漏。

了解每个病例的基本情况、家庭情况、发病前14天旅行史、活动轨迹、有没有可疑的病例接触、可疑的环境暴露以及饮食情况等非常详细的内容，及时确定可能的密切接触者。通过这些调查主要排摸病例感染的蛛丝马迹，各种可能的感染来

源以及传播方式，只有这样才能迅速控制武汉疫情向好的方向发展。

开展流行病学调查，也是发现患者、排除疑似患者的重要手段。这些做法在全国其他地区已经得到了证实。相信没有多久武汉和湖北的疫情将会得到很快控制和改善。

 

创奇说 |?抗疫系列

上海创奇健康发展研究院策划出品的大健康行业访谈栏目，受访者来自于科研院所、政府监管部门、或产业实践。旨在探讨具有普适性的现实问题，给出建设性、专业性的观点和建议，以期为健康行业的良

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“没有哪一次巨大的历史灾难，不是以历史的进步为补偿的。”

——恩格斯

十七年前，我们曾经历过一次病毒感染肺炎疫情，血的教训换来了公共卫生应急体系的建立和加强，但这次疫情再次重重地提醒我们，我们还有许多地方需要改革和完善。我们的医疗体系建设、公共卫生管理、信息监管与透明、健康管理教育

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上海创奇健康发展研究院

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2019年，卫生经济和卫生政策专家蔡江南教授作为发起创始人，在大健康领域的政府领导、学术专家、产业领导者和实践者的支持下，联合了复旦大学公共卫生学院胡善联教授、上海财经大学公共经济与管理学院俞卫教授、上海理工大学医疗器械与食品学院宋

成利教授，共同推动了研究院的创立。

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