国家医保局成立之后，开展了一系列重大改革，医疗服务支付方式就是重要改革之一。经过研究试点，分别于2019年10月和2020年11月发布了疾病诊断相关分组（DRG）付费（医保办发[2019]36号）和按病种分值（DIP）付费的技术规范和目录

 

国家医保局成立之后，开展了一系列重大改革，医疗服务支付方式就是重要改革之一。经过研究试点，分别于2019年10月和2020年11月发布了疾病诊断相关分组（DRG）付费（医保办发[2019]36号）和按病种分值（DIP）付费的技术规范和

目录。

2021年，30个试点城市将开始采用DRG付费，71个城市开始采用DIP方式付费。

在DRG和DIP双重冲击下，医院领导者如何调整发展战略和管理方式，是未来5-10年医院发展的重大决策。这两种支付方法对医生的诊疗方案、医院的经济效益、医疗服务的质量和患者会产生什么影响，是医生、医院管理者、患者和医保管理

者共同关注的问题。

12月19日举行的“创奇说-医保系列”线上直播研讨会，由上海创奇健康发展研究院执行院长、卫生经济学教授俞卫主持，有幸请到了中国医科大学教授、盛京医院原院长郭启勇和中国卫生信息与健康医疗大数据学会应用专业委员会主任委员

许速，共同探讨DRG/DIP试点的效果和挑战。本文根据研讨会现场交流整理而成。

 

 

以上三位也是创奇研究院策划主办的《奇璞-医院院长课程 | 新医保支付体系下的医院管理》的讲师团成员，更多讲师介绍和课程内容请点击了解。

01

DRG如何改变医生的诊疗模式？

俞卫：医保按DRG支付之后,医院发生了怎样的变化，又面临着怎样的挑战？

郭启勇：在医保体系里边，由于医保费用管理和分级诊疗这样一个医疗管理思维，引出DRG付费的模式。DRG付费模式在医院的落地，类似于原来国家卫生部当时推的临床路径。

首先，医生看病人的选择，跟DRG没有关系，但在治疗病人过程中跟DRG有关系。

医保用DRG来付费，DRG的分组就决定这个医院能够得到这一个病人付费的百分比，因此，DRG在医院管理方面，并没有改变医生和患者就医的模式，但是改变了医生在收病人住院的时候，做了一个百分比的参考。

其次，对住院病人，DRG规范了医生一定的诊疗行为，直至病人出院。而出院病人，在医保和医院结算的时候，就按照DRG原来制定的规则结算赔付。

因此，医院再反作用于医生在管理病人过程中的绩效，就形成了一个反馈的管理，反馈管理就影响了下一步去收病人住院及其治疗的模式。

所以我觉得，DRG给医生和医院带来的影响，就是这样的两个循环，逐渐影响医生诊疗过程中的行为，和收住院以后的治疗模式和行为，达到控制和降低费用、分级诊疗这两个目的。

以上就是我认为的，DRG对于医生和医院，对于未来的诊疗模式，对于医保的分级诊疗和付费起到的作用。

 

02
DIP对于医院管理比医保支付更有价值？

俞卫：DIP在广州应用以后，广州的医保费用出现了节省，主要来自哪些地方？

 

 

许速：医保支付方式也好，公立医院改革也好，实际上，都被认为是一个世界上非常难的局面。

难就难在，医疗价格发现机制的困难。

其一，是因为医疗本身的特点所决定的；其二是因为医疗本身是供方主导。

DRG的推出，实际上就是诊断跟治疗相加，形成病种组合，建立病种组合过程当中的并列数，所以它的均值作为支付价格，按照这样的一个方式，它就形成了一种可比的关系，就把医疗那么复杂的一些病例诊断治疗，形成一种可比关系。

医保支付方式改革，绝对不应该把它简单的看成是控费，应该是看成促进工业发展，建立公立医院和医保之间的平衡机制。

DIP是什么？

DIP是通过大数据的方法，承认它的客观诊断加上治疗，通过数据聚类形成的标准。

每一种疾病的诊断和治疗，都有一个权重值，基于权重值会有不同的资源消耗。不同的疾病，其权重值不一样。每一个权重值的资源消耗都通过大数据显示，所以大数据就形成了数据的还原，按照数据原生的理论，通过数据来对应于客观世界

基于这样的大数据标准体系，建立了收入标准、成本标准和质量标准。所以基于这个标准体系，通过总目录和补充目录，医院客观的一些技术的不同，所消耗的资源不同，来最大化的契合它的成本。

DIP在广州的实践

在广州，我们实施从医保按项目支付、按照病种大数据的DIP支付，它是以通过大数据出台的数据标准，每一个诊断加上不同的治疗，以不同的特性形成变量的组合，基于这个变量的组合，形成了资源消耗，根据资源消耗形成了这种标准。

基于这种标准，我们承认客观现实。按照这样一种支付方式，对于医院来说，不需要培训怎么做，只要通过病案首页数据，就可以直接形成病种分值。对于支付来说，一定会形成一种体系的改变。

这套体系不仅仅是用于支付，用于公立医院的管理更有意义。

基于这样的一种标准，我们把所有过去公立医院的管理，包括效率、反映公立医院的定位和学科疑难手术的应用程度、医保支付率、成本、收费标准规范，甚至绩效等都管理在病种上。?DIP作为公立医院基于大数据的精细化管理工具，和医保

形成同向。

所以大数据的DIP，医保形成了监管跟支付，先监管再支付。同时，在公立医院和医保的整合上面，又形成了医保支付体系和公立医院管理体系的结合。

基于一个体系形成的一个标准，在这个标准的基础上，医保跟公立医院形成一个比较好的对话机制。这种对话机制改变了过去医保用行政管理的方式，现在是基于标准的管理。

概括下来，我认为，DIP在公立医院管理上面更有意义，比医保支付更有价值。

 

03
DIP在不同等级医院如何应用？

俞卫：DRG支付对检查检验和药品耗材的使用，有什么明显的影响？

郭启勇：DRG支付对种类的赔付比例会带来影响，但是真正很大的影响，实际上是在医院管理里面取消耗材加成。

像许速老师讲的，DIP是算一个均值，用过去的大数据来规范诊疗行为，实际上是过去的DRG的一个升级的概念，控制和管理了诊疗行为和诊疗模式。

当然就医院的等级和种类，会再有一个叫做加权或者说细化的分析，不能在一个均数上来解决所有的问题。

许速：我们一开始用的均值，现在是利用大数据，通过每一个权重值，根据每指数的收入和每指数的成本，形成四个象限，用经济学的象限区间法，用优质区间第三象限，收入低的成本更低的，取用密度中心化来确定它的价格，摒弃了过去简

单的往期数据的一些混杂，从成本跟收入两个因素来考虑，对过去一些不规范的地方进行筛选评议。

做DIP时，基于各地各医院的数据建立数据模型，建立一个体系，对疑难杂症病例多的医院，根据CMI值来实行矫正。矫正值就是根据医院原来的实际数据，通过新的方式模拟以后，其之间的差值来进行矫正。

所以，医院若有大量疑难杂症以外的病例，实际上CMI值就会降低，矫正值也会降低。

因此，通过数学模型来形成，医院的能级跟资源消耗的最大化的匹配度，病例越难越多，资源配置应该权重越高。

 

04
DIP对医保结余有何影响？

俞卫：广州实施了DIP以后，医保结余比原来增加了，主要是在哪一级医院？

 

 

许速：实际上，施行DIP支付，对于一个医院的收入并不一定会提高，但医院的含金量会提高，医院的收支结余会提高。

所以，在广州，我们是按照一个指数单价的标准，做了模拟，可以把每一个医院的往期数据，做一些模拟分析，以及考虑其影响度和风险，以及它的调整改进以后对医院的获利。

在广州有46%的医疗机构，大部分是三级医疗机构，通过这种支付标准，它的支付率都是超过100%，也有一些医疗机构是扣钱的，大部分是一些民营医疗机构，也有一些二级医疗机构，它们往往过去的收费高，具体标准的能级低。所以说三

级医疗机构的总体运行计划比较好。

 

05
DRG/DIP如何影响医疗服务质量

俞卫：按照DRG/DIP支付，医院会不会改变药品使用的方案？用药的选择会不会影响医疗服务的质量？

 

 

郭启勇：在总量不变的前提下，一定是其中固定成本发生了变化，才可以带来利润的增加。

对于医院，主要的固定成本是药品，取消了药品加成以后，就改变了用药的习惯，改变了医院对于用药管理的强度，所以，药品在总的成本里面一定是下降的，否则医院获得不了纯利。

许速：疾病的每一个诊断加上治疗，有它的支付标准，在支付标准中，我们可以精确每一种疾病的药品指数、药品标准、耗材指数、耗材标准，所以说DIP是精准到每个病种。

每一个病种有每一个病种的标准，不仅有收入标准，还有成本标准。收入标准里，不仅有单价收入标准，还有药品标准，耗材标准，这样就可以比较同样的一个疾病，在不同医疗机构的药品和耗材指数。

如果药品和耗材多，偏离度就高，医院的成本就会高 。质量标准也是很重要的一部分，如果在治疗的过程当中，没有质量过程的符合度，就说明治疗会有问题。

DRG也好，DIP也好，今后一定是是收入管理、成本管理、质量管理三位一体。如果只有收入管理和成本管理，没有质量管理，我认为是不行的。

在过去，没有大数据，这个任务很难做到。现在有大数据，这些问题都可以很容易的通过数据建模、从数据当中来形成规律。

通过数据的还原，来揭示我们的行为和我们的实际做法，所以我觉得进入大数据时代，随着对大数据的研究，对这些问题的不断的数据积累，相信我们国家一定会形成有制度优势的管理方法。

 

06
DRG/DIP如何影响医院绩效？

俞卫：医院按照DRG/DIP支付是否影响医院科室绩效奖金发放？是否影响医院的净收入？如何衡量医院的质量和医院的效率？

郭启勇：无论是DRG付费还是DIP付费，担心的就是质量问题。

减少用药，或用疗效差的药，虽然降低了成本，但是实际上可能引起治疗效果，即质量的改变。质量改变带来的后果，首先就是流失患者，其次对于政府来讲，是补助的钱没达到应有的治疗效果。

DRG/DIP支付给医院增加了利润空间，甚至赔付的标准。但如果医院在疾病治疗的过程中管理得不好，医院整体的药品耗材会高于平均值、带来的可能结果就是利润减少。

许速：对于大的医疗机构来说，在取消药品加成的基础上，耗材的使用量，结合药品标准、药品指数、耗材标准、耗材指数有一个最终数，实际上在使用标准上已经下降，最终数也得到了控制，医院利润空间就增加了。

要求公立医院在医保支付方式改革后，管理精细化，实际上是通过管理，通过精细化，通过大数据导向，怎么能够把资源用得最好，又能够促进医疗的发展，这是一个很大的学问。

一般来说，通过数据，可以马上就知道哪些医院是管得好的，成本是低的，效率是好的，能级是高的，哪些医院管的是很差的，成本是很高的，所以，这就促进了公立医院必须要考虑，从传统的管理上去建设、去转变、去提高管理水平。

支付方式的改变，使公立医院从过去的收入为中心转向成本为中心、质量为中心、能级为中心。

观 众 提 问

1、有人认为DRG对于新技术、复杂难度高的手术不是很友好，那么现在的具体实践中这个问题是否得到解决，成效如何？

郭启勇：DRG实际上是鼓励和支持了高新技术的发展，但是与医院等级和医院能力有关，当能力不匹配的时候，做高端的手术，不但得不到赔付，反而可能还有更大的损失。

所以对于三级甲等医院，去开展高新技术治疗疑难杂症，不仅没有损失，反而得到了支持和保障。

2、现在医院开展的临床路径研究是否能满足DRG支付方式改革的目标？那么在DRG大背景下，临床路径的标准化研究需要特别考虑哪些因素？

郭启勇：关于临床路径能不能够覆盖DRG，其实临床路径的主导者并不是别人，而是医院的管理者，根据医院的运行情况，来制定医院的临床路径才是最为重要的。
放之四海皆真理的临床路径是没有的。

由于一个医生看一个患者，患者不同，患者年龄性别家庭背景不同，以及医生的教育结构的不同等等，都使得临床路径很难标准化。

所以，要运用医院管理的思维，才能够把临床路径做好。

而DRG是疾病管理的思维，并不单纯就一家医院而言。总之，各医院要根据医院的不同情况来落实自己的临床路径，才能够真正使临床路径有价值。

许速：每一个治疗方式，根据不同病人的各异特征，会有不同的检查和不同的治疗。

实际上，一个临床医生以及一个医疗机构的数据，是多年的积累，过去是很难找到其特征，但现在，通过大数据的方法能够把一些关键特征提取出来，反过来再考虑每一个诊断跟治疗，耗材以及它的药品的特征。

实际上，它是一个支付方式的质量保证。大家的行为会越来越好，越来越规范。

进入大数据时代后，数据带着我们进入了未知领域，很多过去没有办法解决的，用大数据的客观还原，都可以逐步解决使用，更有契合性

 

 

3、质量监管什么时候能跟上，若是跟不上的时候，那是不是意味着既然质量监管没有跟上，那用最便宜、成本最低的是不是就能够更好？

许速：如果一个方法的推出，没有相应的手段来制衡、来发现行为的异常，这个方法它是不长久的。

所以，我觉得在推出方法以前，要把关键的一些质量控制监管同步推出。

我们通过大数据的方法，发现机制，基于发现机制有相应的一些监管处罚手段，这样可以确保任何一个方法，有了标准，只有分组标准和支付标准，我认为是不行的，过程控制才是关键。

郭启勇：还有一个重要的质量判断者是患者。

如果通过降低了患者的治疗质量，去增加医生医院的盈利，患者下次可能就不会再选择这家医院，所以，这是一个服务对象的自主质量控制过程。

要让更多的患者到你医院来，你才能去跟医保说赔付你多少，因此医生就要服务好病人，提高治疗质量。

当大数据还没有反馈治疗效果的时候，患者本身已经在反馈治疗的效果。

4、许速老师说，广州三级医院获利更多，那么在资源分配上是否更倾向于三级大医院，对低等级医院更不利，不利于分级诊疗？

许速：我们的支付标准体系、支付的价格都是通过数据计算出来的，实际上，基于这些标准体系是不变的。

广州三级医院的医院管理，对于每一个病种的支付率，都是通过数据来进行控制的。所以说，不存在对于不同医疗机构的资源利用的配置过程当中的不公平，配置是公平的，标准体系是一致的，基于它的管理水平，实际上，决定了医院的总体

经济运营效率。

郭启勇：赔付模式一定是适合大医院的，大医院学科完善、服务能力强，整体成本就会下降，尤其按照DIP模式去付费，点值就会越高，成本就会低，利润率就会上升。

 

上海创奇健康发展研究院

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