DRG支付改革是新医改中的重要环节之一，对医疗、医保、医药等相关领域将会产生很大的影响。特别是对医院来说，DRG支付改革的推进倒逼医院进行精细化的运营管理。上海申康医院发展中心(以下简称“申康”)，在推进公立医院成本绩 效管理上贡献了很多思路和实践。 本期“创奇说·医保系列”的嘉宾为上海申康医院发展中心规划绩效部王爱荣副主任，访谈围绕申康的具体思路和经验详细展开。 1.申康的医院管理和绩效考核的基本情况如何？ 2.国内外DRG的应用情况是怎样的，出现了哪些弊端，又有什么样的应对方案？ 3.国内DRG改革的推进会对医院造成什么样的影响？能否解读下当前DRG支付改革的试点工作情况？ 4.医院做成本绩效管理的压力和动力如何？国内医院的病种成本和运营成本基本情况如何？ 5.简要介绍目前申康在物业成本管理、资产绩效管理、以及材料成本管控上的思路和实践？ 6.能否简要介绍药品成本管控下的药品使用管理趋势？

导读

DRG支付改革是新医改中的重要环节之一，对医疗、医保、医药等相关领域将会产生很大的影响。特别是对医院来说，DRG支付改革的推进倒逼医院进行精细化的运营管理。上海申康医院发展中心(以下简称“申康”)，在推进公立医院成本绩

效管理上贡献了很多思路和实践。

本期“创奇说·医保系列”的嘉宾为上海申康医院发展中心规划绩效部王爱荣副主任，访谈围绕申康的具体思路和经验详细展开。

1.申康的医院管理和绩效考核的基本情况如何？

2.国内外DRG的应用情况是怎样的，出现了哪些弊端，又有什么样的应对方案？

3.国内DRG改革的推进会对医院造成什么样的影响？能否解读下当前DRG支付改革的试点工作情况？

4.医院做成本绩效管理的压力和动力如何？国内医院的病种成本和运营成本基本情况如何？

5.简要介绍目前申康在物业成本管理、资产绩效管理、以及材料成本管控上的思路和实践？

6.能否简要介绍药品成本管控下的药品使用管理趋势？

 

王爱荣

王爱荣，申康医院发展中心规划绩效部副主任，高级统计师。主要从事医院绩效管理、医疗数据管理及医疗大数据分析利用等工作。十多年医保大数据分析工作经验，为医保政策出台前的测算、政策出台后的运行评估、基金支付、医保监督等

奠定数据测算及分析基础，构建相关数据仓库、数据挖掘模型、开展相关医保分析。多年医院绩效管理经验，主要从事基于医疗大数据的医院绩效分析、院长绩效考核、医院内部绩效考核与分配制度改革等相关工作。

 

绩效考核作为主要抓手

创奇说：请问王主任能否简要介绍申康的医院管理和绩效考核的基本情况？

自申康于05年成立以来，始终把医院的绩效考核作为主要抓手。

从横向来看，申康已经建立了目标一致、内外联动的绩效考核机制。外部绩效考核主要包括三个方面，即院长绩效考核、专科绩效考核和病种绩效考核。

申康从06年就开始着手院长绩效考核的工作，并对05年度进行了院长绩效考核。当时申康邀请复旦教授、医院院长以及老牌医院管理专家一起研究并完成《大型公立医院院长绩效评价指标体系研究》的课题。同时，申康也进行了医院内部绩

效考核和薪酬分配制度改革以配套外部绩效管理工作在医院内部落实。

从纵向看，绩效考核的维度较为全面，包括运营、人力、资产、成本、流程、科研、临床能力、医疗质量、满意度等方面的绩效。经过14年的绩效管理，目前申康已经构建了大型公立医院多层次多维度的绩效管理体系。

 

医联平台信息系统建设

这里需要强调一点的是，所有这些绩效考核都需要强有力信息系统的支撑。为此，申康也十分重视医联平台信息系统的建设。

自12年开始，也即申康医联信息系统的数据质量提升以后，申康的绩效考核基本上全部采取医联平台的实时数据。今年，我们再把一部分科研数据信息化之后，基本上就能实现全部数据的电子化。目前，我们也在尝试从第三方信息系统获取

医院的科研数据。

 

病种权重的分配

创奇说：请问王主任，目前国内外DGR的应用情况是怎样的？

这里关于DRG的基础知识我们撇开不谈，DRG中最核心的是病种权重的分配，在这一点上国内外有一定差别。

国外DRG权重设置是基于成本核算的，包括运营成本、资本成本、人力成本、物业成本等；我国当前所有版本的DRG权重设置都是基于医疗费用的，但国内医疗服务定价并不完全是基于全成本核算，医疗服务定价的不合理会反映到医疗服务

费用上，进而反映到DRG的病种权重上。

目前，国际上主流DRG支付费率由三块构成：基础支付费率，地域因素调整费率和政策调整附加费率。

基础支付费率是把全国看成DRG的主体，之后在这基础上根据不同地区的经济发展水平、人力成本、生活成本等考虑地域因素调整费率。政策调整附加费率是指针对承担教学、科研和新技术应用任务的医院和费用偏离度很大的病例会有额外

的附加费用。

至于DRG的应用方面，目前有30多个国家将DRG用于医保支付。但是需要说明的是，就DRG支付控费的角度分析，在国外推行了30多年的DRG在控费上效果不够理想。

国外经验表明，DRG用于医保支付的头两年控费效果都不错，但是从第三年开始医院慢慢开始采取策略性行为进而使得控费效果下降。但是DRG用于医疗控费有它的科学性，我们所需要做的是如何实现它的科学性，实现科学付费，合理控

费。

第二个用途是将DRG用于绩效评价，这块在国内外普遍取得了一定的成效。

DRG的第三个用途是用于资源配置，这涉及到两个层面，即社会层面和医院层面。医院层面上是医院会更愿意发展收益更高的病种。社会层面上是社会资源更愿意倾斜到重点学科和重点病种的发展上。

最后一个用途是DRG能规范医生的医疗行为。因为面对各个病种的限额打包费用，那些不必要的用药和辅助耗材会慢慢减少，进而慢慢规范各医院的临床诊疗路径。

 

DRG对医院的影响

 

 

创奇说：请问王主任，目前国内DRG改革的推进会对医院造成什么样的影响？

第一个影响是人员管理这一块。现在如火如荼进行的DRG改革试点，必然会增加对病案管理人员、运营管理人员等的需求。之前医院在这方面的人才储备相对是说比较薄弱的，今后肯定是要进行急需补充的。

第二个是资源配置方面。随着DRG的持续推行，医院在资源配置方面会朝着两个方向。首先是资源会向盈利强的DRG病例组倾斜，因为只有这样才能稳住医院的收支平衡。其次是医院需要持续发展重点学科，哪怕重点学科是亏钱的，医院也

要优先配置资源进行投入。因为重点学科是医院的生存之本，是医院品牌建设的关键。

再一个成本控制也是医院需要重点考虑的，包括医院整体的成本控制和病种成本等。

最后是面对病种的定额付费限制，医院需要提高自己的诊疗效率。具体做法可能是控制住院天数、缩短术前等待日和术后康复时间、增加门诊服务量等。

 

DRG弊端应对方案

创奇说：请问王主任，国内外DRG支付出现了哪些弊端，又有什么样的应对方案？

目前国外DRG支付显现的弊端有不少。最明显的就是费用控制不理想。其次是编码“高靠”，就是往更高支付标准的编码上去靠。另外还有分解住院、推诿重病人和医疗质量下降等弊端。

对于以上弊端，国际上采取的应对方式能给国内的DRG试点工作带来借鉴作用。针对费用控制不理想，台湾通过点数法来应对，也就是常说的病种分值方法。在编码“高靠”、分解住院、推诿重病人主要依靠监管部门加强信息监管。

在推行DRG支付以后，医保监管的侧重点跟原来是不同的，会从对耗材、化验、检查使用的关注度，更多转向关注病案信息的准确度，从而来监管是否编码高靠？是否分解住院？是否推诿重病人？

对于医疗质量的下降，代表性的应对措施是美国前总统奥巴马推行的价值医疗，它是把整个的医疗质量、疗效、患者满意度等作为支付标准调整的一个依据。也有国家通过绩效考核调整医保支付系数。

 

DRG试点核心

 

 

创奇说：依据您的经验和理解，能否为我们解读当前DRG支付改革的试点工作情况？

在去年5月20号召开的国家电视电话会议强调整个DRG支付试点的核心是DRG付费和绩效管理体系的建立，而且这两个是要同时进行的。

目前DRG支付试点中基础费率的计算是按地区年度住院付费总额进行测算。也就是说，医保部门通过地区年度住院付费总额来保证医保基金总额安全，进而影响每个病种的RW值并框定DRG的基础费率。

这种情况下肯定会加剧医院之间的竞争和博弈。实际上，在这种情况下，每家医院不可能所有病种都做到盈利，医院更需要做的是“相互垫背”，也就是每家医院重点发展各自的优势学科和优势病种，但也要准备亏损的病种去为其他的医院垫

背，最终达到一个“错位竞争”的效果。

另外一个关键点，国外在进行DRG支付试点工作前三年会有一个“成本锁定”的政策。

“成本锁定”是指前三年的DRG支付标椎是固定的，而不会随着医院各个病种费用的下降而调整。三年之后，等各个病种费用调整到合理位置之后，再重新进行成本核算进而再调整支付标准（RW值）。这样的话，在DRG支付改革前期，医院

就不用担心某个病种费用控制而导致其RW值下降，更有利于医院进行医疗费用控制和费用结构调整。

 

医院成本绩效管理的压力和动力

创奇说：王主任能否介绍一下医院做成本绩效管理的压力和动力？

自国家要求取消药品耗材加成以来，医院面临巨大的成本控制压力。

当前医院面临的困境是一方面国家财政补贴收紧，另一方面医疗服务价格调整不能补偿药品耗材的利润空间。从医保、医院和患者三个角度来看，国家在进行医疗改革中要保证医保基金的收支平衡，这是底线。

另外是在医疗负担不太重的前提下保证人民健康需求能得到满足，这是民生问题。

那么在医疗改革中唯一能做的就是不断压缩医院的运营成本来弥补之前医疗服务价格调整不能补足的药品耗材利润空间，所以医院能做的只能是刀刃向内自我改革。以上这些都是医院要做成本绩效管理的压力和动力。

 

病种成本和运营成本

 

创奇说：请问王主任能否介绍目前国内医院的病种成本和运营成本基本情况？

当医保支付按照项目付费时，医院开展的医疗项目越多其收入也就越多。当按DRG进行医保支付的时候，每个病种组的医保支付都是定额，因此医疗成本超过定额之后继续开展医疗项目就需要面临亏损情况，而且是超出部分越多医院亏损越

大。

另外在做病种成本绩效时也会发现一个非常典型的特点：医院的某病种就诊量越大，相对来说它的费用绝对不是最高的，因为它的整个诊疗规范做的比较好，但也绝对不在平均线以下，因为一些复杂、高难度的疾病会往它那边汇聚。

而对于那些病种例数特别少的医院，其病种成本相对较高。因此，医院某病种能够盈利必须有一定的规模效应。

目前医院运营成本由三块组成，即医疗成本（90.4%）、资产成本（2.4%）和管理成本（7.2%）。因此，医院的运营成本中占比最大的还是医疗成本。

医疗成本中人力成本占比40%，药品成本占比35%，材料成本占比25%。按照国家改革方向来看，医务人员的薪酬肯定是要不断上升的，将来人力成本占比一定是持续增加的。因此，医疗成本中我们能控制的就是药品和材料成本。在管理成

本中，物业管理和维保成本占到了48%，也是运营成本控制的重点之一。

 

物业成本管理

创奇说：请问王主任能否简要介绍目前申康在物业成本管理上的思路和实践？

首先来谈物业成本的管理。大家可能觉得在医院的整个运营成本中物业成本占比不是很高，但是当医疗收入增加受限和保证医疗质量的前提下，压缩出来的物业管理成本就是纯利润。

实际上，各个医院的物业管理成本有一定的差距，因此申康希望能给下属医疗机构一个可供参考的物业管理价格标准。

申康在做物业管理绩效分析时，选用每床日年均物业费和每建筑面积年均物业费两个核心指标来反映年均物业管理成本，两个指标均高于市级医院中位数的是物业费水平比较高的，反之是医院物业管理控费做的比较好。

同时分析每物业人员年均物业费、每万建筑面积年均占用的物业人数这两个指标，供各医院参考，确定本院大概需要配多少物业人员，每个物业人员年均费用大概给多少钱，通过这两个指标框定本院的物业管理费规模。

同时要求加强物业合同的招标采购，规范采购管理，建议医院签订闭口合同，避免物业费的不合理上涨。

申康物业成本管理的成效也是很明显的。比如，在上海最低工资水平上调的前提下，与2017-2018年相比，2018-2019年申康下属医院中有6家医院的物业管理成本下降。

 

资产绩效管理

 

创奇说：请问王主任能否简要介绍目前申康在资产绩效管理上的思路和实践？

医疗卫生资源的准公共物品属性、医疗卫生领域内的市场失灵现象为财政干预、实现医疗卫生资源配置和规范管理提出了客观要求。

从供给层面看，医疗卫生资源总量不足与结构失衡现象同时并存；从利用效率来看，医疗卫生资源紧缺与资源浪费现象同时并存。

比如大家都知道医院手术室是极其宝贵的医疗服务资源。手术室无论造价还是运营成本都非常昂贵，其造价是一般医疗用房的三倍以上。

因此申康做资产绩效管理的目标是引导医院合理化配置手术室资源，为更多等待手术的患者提供最佳手术安排；在有限的手术室配置前提下，规范手术室管理，提高手术室的利用效率。

我们用每间手术室年手术治疗费和每间手术室年手术病人数来分析手术室绩效。年手术病人数和每间手术室的年手术治疗费都非常高的医院，多为大型综合医院，其手术室利用效率较高。

一些比较好的专科医院，每间手术室年手术病人数不算高，但手术难度比较高，每间手术室年手术治疗费很高，这些医院手术室的利用效率也是很高的。

那么每间手术室的年手术治疗费不高、手术病人数也不多的医院，就是手术室利用效率相对比较低的医院，这些医院就不适合再建设新手术室，因为没有那么多业务量的支撑。

面对国家对公立医院配置大型医疗设备的标准、规模要求越来越科学合理，且逐步降低大型医疗设备检查价格的情况下，加强大型医疗设备配置使用的合理性，强化成本管控，提高设备运营效率是医院管理者必须重视和亟待解决的问题。

申康目前做了DSA（数字减影血管造影），CT（核磁共振）以及放疗等设备的绩效分析。

以DSA为例，主要分析每台DSA年手术治疗费和每台DSA年手术病人数两个核心指标；两个指标均较高的医院以大型综合医院为主，DSA下手术范围较广，包含了诊断性操作、治疗性操作、介入治疗和手术；每台DSA年手术治疗费较高，每

台DSA年手术病人数相对不高的医院，主要为特色专科医院，以DSA下手术为主；两个指标均较低的医院，就是DSA使用效率较低的医院，也是不建议再增加DSA设备配置的医院。

同时我们分析了DSA固定成本占检查治疗收入的比例情况。DSA的固定成本主要为折旧和维保费用。各家医院间DSA固定成本占比差距是比较大的，主要原因设备闲置和维保费过高，医院应优化DSA资源配置，加强维保管理。

 

材料成本管控

 

创奇说：请问王主任能否简要介绍目前申康在材料成本管控上的思路和实践？

在耗材零加成背景下，医院运营压力持续加大，严控卫生材料成本已成必然之势。卫生材料成本分为可收费材料和不可收费材料。可收费材料的管控重点是规范医疗行为，不可收费材料管控重点是控制医院的运营成本。

申康在材料成本这块重点关注试剂、手术麻醉材料、造影剂、辅助材料、大宗卫生材料等，要求医院规范采购、合理使用、强化管理。

比如对于造影剂，造影剂的一个典型特点是在阳光采购平台上各家医院采购的同款造影剂价格是差不多的，但是每家医院每个病人的造影剂平均使用量的差距是很大的。所以在造影剂这块，重点管控的不是采购价格而是避免浪费。

再以恶性肿瘤基因检测试剂成本为例，我们发现同一基因检测试剂各医院采购成本差距很大，因此试剂成本管控的关键是规范采购、加强使用管理。

最后总结一下，申康目前不可能详细地摸排到每家医院内部的管理问题，但是我们将医院之间详细的比较数据反馈给各个院长。院长们都是很聪明的，他们看到这些数据之后就会想到在哪个地方可能出现什么样的管理问题。院长也会组织相关

人员到管理比较好的医院去取经，然后通过推广好的管理经验来达到整体的成本管控效果。

 

药品使用管理趋势

创奇说：请问王主任能否简要介绍药品成本管控下的药品使用管理趋势？

这里主要有三个药品使用管理趋势。首先是优质仿制药替代率会进一步提高，部分创新药市场受限。具体而言是，同一适应症下有仿制药存在的原研创新药的市场量受限，因为高质仿制药比高价创新药更具成本-效益比。新尖创新药不受药品

成本管控的影响。

其次是辅助用药或面临限制或面临淘汰。这也就是说只使用必须使用的辅助用药以遏制滥用，并且价格昂贵、疗效不确切的辅助用药将逐步清除。

最后一个趋势是组合/联合使用药品用量上升，这样做的目的就是提高疗效（或）降低不良反应，缩短治疗时间。

 

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