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创奇说 | 甘立军：医院如何应对DRG的挑战？
导读
国家医疗保障局以DRGs为代表的前瞻性支付方式改革，将对医院的运营管理产生重大影响。
在保证医疗服务质量的前提下，如何有效控制成本，将成为医院管理的重要举措。因此，也需要加强院长绩效测量中成本控制的考核。
本期“创奇说·医保系列”的嘉宾为济宁医学院附属医院甘立军院长，访谈将围绕济宁医学院附属医院的管理模式和绩效考核，DRGs对医院经济效益的影响，医院管理改革的主要困难和挑战展开讨论。
1. 济宁医学院附属医院目前的管理模式及绩效考核的历程和效果。
2. 如何考虑医保支付方式改革，特别是DRGs对医院经济效益的影响？
3. 如何引导科室和和医生进行管理改革，来支持新的支付方式？
4. 医院管理改革的主要困难和挑战有哪些？
甘立军
甘立军，心血管内科博士，主任医师，硕士研究生导师。现任济宁医学院附属医院党委副书记、院长，中华医学会心血管分会委员、青海省医学会心血管专业委员会副主任委员、青海高层次科技创新创业引进人才、青海省优秀专业技术人才、
青海省自然科学与工程学科带头人、青海省五一劳动奖章获得者、2017中国健康传播大使。
长期从事临床、教学及医院管理工作，擅长冠心病的介入诊治，永久性单、双腔起搏器植入术，室上速的射频消融术，对各类复杂心血管疾病的诊疗有丰富的临床经验。主持参与多项国家及省级课题，获山东省教育厅科技成果二等奖，在国内
外重点刊物上发表论文20余篇。
管理模式及绩效考核
创奇说：请甘院长先介绍一下济宁医学院附属医院目前的管理模式及绩效考核的历程和效果。
山东省7个区域医疗中心之一
济宁医学院附属医院（以下简称“济医附院”）现有开放床位3054张，员工4700余人，医院2015年被确定为山东省区域医疗中心，服务的人口覆盖到了济宁地区之外的其他区域，包括菏泽、枣庄，甚至是泰安地区的部分人口。医院2019年
门诊量为343万人次，出院病人是18.4万，病房手术7.8万例次，平均住院日为7.0天。
在山东，DRG支付作为医保局对医院的一种支付方式还未开始执行，但我们认为，这是我们将来肯定要走的一条道路，所以我院在2019年初就正式启动了DRG管理，目的是为了将来医保部门推行DRG付费方式改革的时候，我们医院能够很快
适应。
DRG作为医院的一种管理工具，目前我院主要是应用于绩效评价与考核以及成本管控等方面，并且将考核结果应用于临床科室的绩效分配中。
医院在近70年的发展过程中，一直高度关注病种成本的控制，自2003年开始就以临床路径为基础进行了病种成本的测算，2004年率先实行了单病种限价，优化了收入结构，有效控制了医疗费用过快增长。
创奇说：看来济宁医附院很早就开始做成本管理和控制了。现在全国其他的医院，其实还没有任何一家医院真正开始做DRG支付，大家都是在模拟。您方便从医院大层面上来介绍下医院的成本管理吗？
单病种限价转向临床路径
济医附院自2004年率先推出了128个单病种限价，对病种成本进行管控，后来转向了临床路径管理，用临床路径的方式来规范医生的诊疗行为。
2006年启动了临床路径的信息化建设，2010年依托医嘱系统建立独立的路径系统，2014年起建设以路径系统与HIS、LIS、PACS系统的整合，目前临床路径涉及病种556种，2019年完成病例100803例，占同期出院病人比例55%。
为了配合临床路径管理，济医附院同时启动了药占比、材占比的管控，严格控制药品材料的不合理使用。
2015年国家新一轮的医改要求三级公立医院药占比目标值要降到30%以下，而我们医院早在2009年的时候药占比就降到了30%以下，比国家要求的时间提前了6年完成目标。2019年末，我们医院综合药占比为21%，其中住院的药占比仅为
18%；综合材料占比仅为16%，在全省三级公立医院中我院的药材占比控制最好，一直保持全省最低。
我们国家在控制医疗费用方面的整体思路是腾笼换鸟，即降低药品、材料在病种成本中所占的比例，提高劳务和技术费用在成本中所占的比例。我们医院前期管控药品耗材和这个医改思路基本上是一致的。
DRG考核指标纳入科室绩效分配
济医附院建立实施了DRG绩效管理系统，此系统可根据医院管理需求将科室、医生以及单个病例的DRG分组情况、CMI、时间指数、费用指数，低风险死亡率等指标数据提取出来。
我们选择部分指标数据如：CMI、时间/费用指数、低风险死亡率等进行考核，将考核结果与科室绩效分配挂钩，主要目的一方面是体现医生的技术劳务价值，引导医生诊治疑难复杂病种；另一方面是在保证医疗质量的前提下，进一步提高工
作效率，同时控制医疗费用过快增长。
国家医改政策明确要求，绩效分配要和收入脱钩。所以我院的绩效分配方案，一方面跟工作量挂钩，另一方面与DRG考核指标结合向高风险、高技术含量的岗位倾斜，完全符合政策要求。
人员技术成本的提升
创奇说：看来济宁医学院附属医院很早就开始做结构的转换，把药品耗材比例压了下来，那么人员、技术的成本是不是往上提的对么？济宁医附院目前人员经费在整个医院支付所占的比例大概是多少？
实际上，济医附院可以通过自身努力把药品材料的费用，病种成本降下来，但是很难把体现医务人员技术的价值给提上来，因为这个是由医疗服务价格来决定的。
在医疗服务价格一定的情况下，要想继续提高医务人员技术劳务价值，其实就是要不断增加工作量，这对医院来说也是一个很大的挑战。
2019年我院的人员经费占全院总支出的42%，就山东省卫健委公布的数据来说，这个比例在山东省是最高的，这也得益于我院的支出结构相对优化，药材占比低，为人员费用提供了空间。
DRG支付方式的难点?
创奇说：我们非常期待推行DRG支付方式的改革，把病种成本降下来以后，获益的是患者和医保资金。如果后面转向DRG支付方式，您觉得比较难的事情是在哪里？
上面说国家的医改方式是腾笼换鸟，虽然笼子腾出来了，但是如果医疗服务价格不及时调整，医院以及我们的医务人员并未从中受益。
如果实行DRG支付方式改革，对我们医院来说是个利好消息，因为我们费用是最低的。在一个各家公平的区域内，有了一个一致的付费标准之后，谁的成本低，谁的收益就越大。
整体来讲，实行DRG付费对我们没有太大困难，因为我们已经把DRG作为管理工具在院内应用了。现在需要做的就是一些技术性的工作，比如病案首页的规范化填写、诊断和编码的规范化等。
很多医院可能会担心DRG支付方式改革之后，会带来一些病种成本管控的压力。实际上这几十年来，我们医院一直都在做病种成本的管控，我们只需要持之以恒的做下去。
济医附院和山东省平均值对比?
创奇说：济宁医学院附属医院哪几个专科比较强，或者您能举几个具体手术成本的例子，比较来看，山东省整个的平均值是什么样？
济医附院的心脏、神经这些科室是比较强的。
病种成本方面，髋关节置换，冠脉的搭桥手术等此类病种成本相对较高。胸外科的肺癌、食道癌手术在山东省的平均费用是接近6万元，而我们医院的平均费用不足5万元。膝关节的置换手术我们医院的费用也低于山东省平均水平1万元左右。
2019年《山东省三级综合医院住院服务绩效分析报告》公布了27个常见病种例数、住院天数以及平均费用，其中我们医院的22个病种（约占81%）无论住院天数还是平均费用都是相对较低的，平均排名都在前五位。
控制医疗成本的关键举措?
创奇说：济宁医学院附属医院能够把医疗成本在山东省的考核里做到最低，您能否介绍一下是怎么管控的？在药品耗材成本降低方面，做了哪些具体的措施？
济医附院能够把成本控制的这么好，是因为我们很早就开始控制成本了。医院从2004年就就启动了单病种限价。
当年启动的原因，是因为有病人反映，一样的疾病不同的医生看就有不同的费用。2004年我们医院先从4种先心病着手，限价1万块钱，2005年推广到128个单病种，再往后就演化到了临床路径。
从2005年推行临床路径以来，济医附院一直都在持续改进。临床路径最初、最终的目的也是规范医生的诊疗行为，给患者合理的检查、合理的治疗。
2013年前后，医院临床路径覆盖了100%的科室、556个病种，55%左右的出院患者都走了临床路径。一种疾病，入院的时候哪一天要做哪些检查，用哪些药物，规范了它的整个行为。这是控制医疗成本很关键的一个举措。
药品和耗材尤其难控制，我们就把药占比、材占比纳入到了科室的绩效考核当中，直接和科室的奖金挂钩，另外，医院对药品目录、耗材目录进行了清理，经过这几年的清理，目前医院几乎没有辅助用药。我们医院严格执行这一规定，对于一
些异常增长的耗材，实行科主任谈话、停用等一系列的举措。
药品和材料的管控过程需要持之以恒的去抓，阻力还是比较大的，但是一旦医生的规范诊疗形成一种习惯，形成一种文化以后，也就能够坚持下去。
推行了DRG以后，用DRG方式去支付的话，这种管控的主动性就会转移至医生那边，就会由被动变主动，这样会更有利于下一步管控这些病种的成本。
医务人员的收入?
创奇说：济医附院医务人员的收入在全省里面算是怎么样的？这部分遇到的挑战在哪里？后续的设想有哪些？您现在有没有什么计划或者想法？
如果医保局用DRG对医院支付，医院也会用DRG来支付科室的人员费用。我们的绩效分配方案改革会随着DRG工作的推进来做适当的调整。
提高医务人员待遇是医改要求的三个转变、三个提高当中一个很重要的内容。因此，要激发医生管控成本的积极性，进一步体现医生的劳务价值，我们除了要管控成本，让患者和医保同时获益，也会逐步提高医务人员待遇。
疫情对济医附院的冲击
创奇说：今年的疫情对济宁医学院附属医院的冲击情况怎么样？
济医附院第一季度的业务量和收入降幅都在30%以上，但好在恢复较快，通过这半年的运营测算，预计到年底，医院的整个业务量和收入同比下降幅度会控制在10%之内。
针对这下降的10%，医院原则上不会压缩人力成本的支出，我们会从其它的支出部分做一些调整，压缩一些预算。医院在疫情还未过去的时候已经对医院的支出预算做了一些调整，在此基础上，也会保障医务人员的绩效会随着工作量的变动而
适当调整。
我们医院实行的是全面预算管理，我们也会努力做到收支平衡。整体来看，疫情对医院上半年的冲击比较大，目前下半年有所回升，但是若恢复到正常预算水平也比较困难。
疫情基础上的DRG改革
创奇说：在疫情的基础上进行支付方式改革，压力就会更大，您的感觉是怎么样？
我认为在国家政府强有力的管控下，疫情像今年春节前后这样的爆发可能性不大，就明年的形势来看，在疫情管控稳定的情况下，济医附院的业务量不会有大的波动。
如果山东省明年推行DRG，对我们医院这种成本管控在平均线以下的医院来说，只要严格地执行结余归己，就是一个利好的消息。
当前医保机构对我们医院采用的是总额预付，一方面医院在给病人结算的时候，会先垫付给病人，再找医保局结算，这样会造成较多的医保资金不能及时收回。
另一方面，医院每年因工作量增加较多，造成相当多的医保费用会超过当年医保核定的总额，超出的这部分资金医保局是不给医院的，医院的超支压力很大。
如果今后按DRG支付方式管控的话，相对来说，这种方式是更为科学、公平一些，医院当前的压力就会减轻。
创奇说：听到您说DRG比总额预付可能更科学一些，现在如果按照DRG支付来说，做了多少，提供了多少服务，至少按平均值支付给我，我觉得这个是一个对济宁医附院这样的医院应该是有好处的。现在济宁那边的医保局资金的压力大不
大？
医保资金每年收多少钱，医保局会很清楚，至少要保证收支平衡，以收定支，总额预付不大可能资金穿底，医保局对医院具有行政管理的职能，具有主动权。
将来采用DRG支付以后，相当于医院和医保局签了个协议。如果医院做了一台手术，医保局至少按平均值支付就好，这可能是一个进步。从经济管理的角度来看，也是往前迈了一步。相比之下，总额预付太粗放了。
济医附院的成本核算
奇说：济宁医学院附属医院在前瞻式改革实行当中，信息技术做的相当不错。那医院的成本核算也已经做过了吗？
济医附院是国内较早开展成本核算的医院，目前已经开展的成本核算包括：科室成本、项目成本、诊次成本、床日成本、病种成本等，我院2017年参与国家卫健委财务司和中国卫生经济学会招投标课题研究，获得“以成本为基础的按病种收
付费标准研究”一等奖。
我们的病种成本是以临床路径为基础的，因此就有了统一的成本口径。随着DRG支付方式的推行，我们医院正在准备进行DRG成本的核算工作，为下一步医院推行DRG支付打下良好的基础。
医院未来更好的发展?
创奇说：济宁医学院附属医院能在山东全省做到成本最低很难得，除去医院本身的管理，您在哪些方面还希望得到什么样的支持，从而让医院更好的发展？
济医附院的单病种限价行为是一种自我约束，实际上也是贯彻了以患者为中心的理念。从2012年到目前为止，这8年的时间里，我们医院每年均次费用的增长幅度在3%左右，住院均次费用的增长幅度在4%左右，都没有超过当期的CPI增长速
度。
国家医改的动力和初衷，我认为是控制医疗费用的不合理增长。济医附院近10年的医疗费用增长都在一个合理的范围内，医院这几年控制医疗费用的行为，提高了患者的认可度，赢得了社会和政府各界的信任。
由此来看我们医院的做法，是契合政府的要求，并照顾患者利益的。正是因为能够实现政府、医院、患者多方共赢，所以才赢得了医院长远的发展。从2012年来，医院每年的业务量的增长都在10%以上。
DRG支付方式的改革，会让医院在管控费用方面的价值得到体现，利于提高医护人员控费的积极性，从而更好地促进医院的发展，这是我们非常期待的事情。
创奇说 |医保系列
上海创奇健康发展研究院策划出品的大健康行业访谈栏目，受访者来自于科研院所、政府部门、产业组织的专家学者。这个系列访谈旨在探讨行业普遍关心的现实问题，给出建设性、专业性的观点和建议，以期为健康行业的良性发展鼓与呼。
第一季“抗疫系列”已圆满落下帷幕，第二季“医保系列”聚焦“医疗保障制度改革”。（更多创奇说往期精彩文章，请关注“创奇健康研究院”微信号）
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血”，推动医疗健康行业以提升消费者的价值为目标，这也是深化医改的重要任务之一。以推动中国健康行业良性发展为使命的上海创奇健康发展研究院，希望与健康行业寻路者们一起交流探讨，迎接中国医改的下一个十年！
