电话:021—64781390
邮箱:admin@chip-academy.org
地址:上海市闵行区闵北路675号新虹桥国际医学园区医技中心一楼1024单元
微信公众号
专家视点 | 俞卫：“按人头支付”有哪些现实难题？
医保支付方式改革的初衷是不断提高医疗服务的成本效益，而提高成本效益可在两个方向上发力：降低成本和提高疗效。
对疾病治疗效果的评价十分复杂且难以量化，因此当前大力推进的DRG、DIP等支付方式改革，是从控制诊疗过程入手来控制成本，通过给定一个病种（组）的支付价格或分值，让医生决定如何去降低成本，以提高成本效益。
当前上海市正在从另一个方向同步展开探索，以提高居民健康结果为最终目标，设计前瞻性支付方式，实行按照人头支付，把特定人群的医疗费用包干给当地医疗机构，通过医保资金结余留用，激励区域医疗机构以提高人群健康为目标，组织
医疗服务供给和配置医疗资源。
医保按人头支付改变的不仅是具体的诊疗行为，更是资源配置的逻辑。
实行医保按人头支付后，医疗机构不仅要选择成本效益好的诊疗手段，还要努力把医疗资源前移，推广健康生活行为，加强早诊断早筛查，让居民少得病，少吃药。这就要求调整医疗机构的组织结构，加强基层医疗卫生机构的服务力量。但是
在试点过程中我们发现，按人头支付需要在制度上改革，涉及不少问题，需要各方思考和探讨。
专家介绍
俞 卫
上海创奇健康发展研究院执行院长
中国卫生经济学会常务理事、 《中国卫生政策》、《中国卫生经济》、《中国卫生》编委。曾任上海财经大学公共经济与管理学院教授、院长，国务院医改办政策咨询委员会委员，美国波士顿大学医学院助教授，美国联邦退役军人医疗系统
卫生经济资源中心和斯坦福大学卫生政策中心研究员。主要研究领域包括卫生经济与政策分析、医疗保险支付方式、医院管理与绩效评估，在中外期刊发表论文80余篇，包括美国医学会期刊《JAMA》和《中国社会科学》等权威期刊。他于
1982年获上海华东纺织工学院电气自动化学士学位，1988和1992年分别获得美国克莱姆森大学经济学硕士和博士学位，1994-96年在波士顿大学完成卫生经济学博士后研究。
01
解决财务管理层面的矛盾
一是基层医疗卫生机构收支两条线的财务管理制度，同按人头支付激励机制的矛盾。
在这个问题上，基层医疗卫生机构和人社局/财政局之间有不同认识：人社/财政认为基层医疗卫生机构人员工资已经包括了绩效奖励，基层健康管理工作做得好，在绩效奖励中已经得到体现，不应该再用医保资金结余来激励。
基层医疗卫生机构则认为，按人头支付需要增加基层医疗卫生服务的项目，在人员预算没有增加的情况下，需要通过医保结余分配的激励来调动基层医生进行健康管理的积极性。?
二是区级医院和基层医疗卫生机构的发展策略，与按人头支付激励机制的矛盾。
这个问题也来自经济激励机制。按人头支付希望能够把医疗资源前移，社区增加健康管理等方面的服务。但是区级医院是差额补助，主要靠医院提供医疗服 务来提高收入，因此没有把医疗服务下转的积极性。
而基层医疗卫生机构对把医疗服务上转给医院，倒是很积极。这样会导致一种情况，即按人头支付的效果，取决于医院能否节省资源，而没有达到健康管理和资源下沉的目的。?
对于以上两个“面上”问题的答案，国内一些地区已有探索。
深圳和北京等城市都已经在推进基层医疗卫生机构一类保障、二类管理。无论如何，收支两条线不能做成“铁饭碗”，绩效考核也不能做成固定的奖金。但是增加基层医疗卫生服务的内容，也必须保证人员和预算的合理安排，不能只加工作不
增投入。
关于医院与基层医疗卫生机构的合作，国家卫生健康委早已提出了紧密型医联体的方案。例如罗湖的实践就是很好的例子，资源配置的效果也很明显。
不过有很多地方由于各种原因，无法做到紧密型医联体。我们是否可以通过合作的方式，达到按人头支付的基本目标呢？从国内外的各种实践经验来看是可能的。例如美国的凯撒HMO（健康维护组织）是紧密型医联体的典范，而很多以合作
方式的HMO也做得不错。
无论以何种方式组成，从健康管理到大病治疗纵向一体化的管理是关键。这两个问题的解决方案不一定要在形式上一致，需要主管部门的管理水平和改革魄力，找出各方都能接受的、适宜的解决方案。
02
寻找资源配置平衡点?
按人头支付还存在两个深层次问题。
一是医疗服务的质量是否会下降。
按人头支付的直接激励是提高人群健康水平，以降低人群整体就医成本。降低成本一开始可以挤出过度医疗的水分，但水分总是有限的，不断降低成本必然会累及医疗服务质量。
另一方面，按人头支付要监管人群健康水平和相关的绩效指标，但医疗服务 质量包括了很多内容，不一定反映到健康和绩效指标中去。?
二是医保结余资金是否应该用于奖励。
这个问题同第一个问题相关：如果健康和绩效指标都不能全面反映医疗服务的质量，那结余资金用于人员奖励就难免产生不好的导向。
解决两个深层次问题的本质，是寻找一个合适的平衡点。
从承担医疗服务经济风险的视角看，按照服务项目付费是让供方承担每一项服务治疗成本过高的风险，按照病种组付费是让供方承担每一个病种治疗成本过高的风险，而按照人头付费则是让医疗集团的管理者在人群健康管理的目标下，承担资
源配置不合理的风险——既要提高人群健康水平，也要高效提供医疗服务，而合理的资源配置就是在两者之间保持动态平衡。
从医疗服务质量的视角看，患者最放心按照服务项目付费，比较担心按病种付费会影响诊疗方案的选择，同样担心按人头付费有可能影响患者选择医疗服务的自由。
任何一个社会医疗保障体系，资源总是有限的，让供方分担医疗服务的经济风 险，是提高资源使用效率的有效手段，前瞻性支付方式是不可避免的。
社会医疗保障体系不能完全满足每个人的需求。
衡量社会医疗保障体系优劣的标准，是在有限资源下尽可能满足社会目标，包括对贫困人群的医疗救助；而个人在国家基本医疗保障体系之外的需求可以通过市场，由个人购买来满足。自费项目和补充医疗保险都是解决方案。
同时，提高医保和医院管理水平，用大数据进行精细化管理是提高社会医疗保 、障体系能效的一个发展方向。
