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创奇说 | 胡颖娟：DRGs支付时代的医院成本管理思考
导读
此轮医保支付方式改革以DRGs即按疾病诊断相关分类付费为标志，意味着医院信息数据采集和管理将起到关键作用。
望海康信（原东软望海）专注医院精益运营信息技术与数据服务十几年，“创奇说·医保系列”第7期，望海康信成本一体化产品经理胡颖娟，从医院信息化服务企业角度，为我们带来DRGs支付对医院成本管理的思考。
胡颖娟
望海康信（北京）科技股份公司医院管理成本一体化产品经理，负责成本一体化产品的规划、需求设计与咨询。拥有15年医院管理信息化产品设计与咨询经验，专注于医院成本核算与绩效管理，近期重点关注医保支付方式转向前瞻性支付
（DRGs等）后，医院管理决策系统的转型与实施方案。主持的重大项目包括北京市市属公立医院、上海市市属公立医院、环球医疗集团医院的成本核算和全成本管理，以及北京、玉溪等地关于DRG支付制度下医院管理的转型与改革策略方案设计。
公司背景：望海康信（北京）科技股份公司成立于2003年，长期持续专注于医院精益运营管理领域，是一家以医疗机构精益运营管理软件产品为基础，并在业务软件运行中应用诊疗过程与医疗资源相关的数据，为医疗机构提供精益运营数据
技术服务的公司，是服务于国家医疗体制改革、医保支付制度变革和医疗机构持续发展的科技创新型企业。
背景
长期以来，公立医院作为提供特殊医疗服务的事业单位，因为 “公益性”使然，只谈使命、谈服务、谈技术、不谈成本，导致不管医院的规模有多大，医疗技术有多先进，成本管理都很随意，不够精细，不成体系。
在项目付费制的利益驱动下，医院的收入呈两位数增长，浪费的成本，低效的运行被高速增长的收入所掩盖。但随着DRGs支付改革试点工作的启动，对于医院来说，以收入为中心的时代已经结束了，取而代之的是以成本为中心的时代。
一、DRGs让医院成本管理从被动到主动
DRGs支付改革的推进被各界认为是控制医疗费用过快增长、缓解“看病难、看病贵”等社会性问题的有效手段，此举也将对公立医院的可持续发展产生深远影响，其最大的转变是原本同步变动的收入与成本开始分离，无效或低效的医疗服务
无法通过项目收费进行成本转嫁。在收入给定的状况下，理论上开展的医疗项目都是成本支出。
因此，在医疗保险付费谈判机制和付费方式转变下，控制成本使之与收入一致变得越来越重要，医院医保的管理重点也需要从以往的医保政策宣贯、医保病人处方审核，转变为：
1、对外依据成本核算结果代表医院有理有据与医疗保险机构进行付费标准的谈判；
2、对内遵循卫生经济伦理原则对医疗行为提出管理要求，促进医院成本管理从粗放型向集约型转变，走精细化成本管理之路，在保证医疗服务质量的前提下，有效地优化配置卫生资源，最大限度地控制成本投入，从而适应医疗卫生体制的深
化改革。
二、DRGs让医院成本管理变得可行
1、对外依据成本核算结果代表医院有理有据与医疗保险机构进行付费标准的谈判；
在医院的全成本中，管理成本占比约为10%，90%左右是医疗业务成本。医疗业务成本主要是通过医生手中的笔书写处方、医嘱而产生。项目付费时代，由于每项医疗服务都是固定的收费标准，在医疗服务单价确定的情况下，医疗服务量增加
的同时也带来医疗费用的增加，自然无法激发医院的控费意识，医生开医嘱主要遵从个人的经验、患者的诉求。
另一方面也由于医院所提供的医疗服务与生产企业生产的商品不同，它是一种非物质形态存在的消费品，这种商品可能看不见、摸不着，但可以强烈地感受到。同时由于每个患者的个体差异，接受的也是不同的医疗服务，因此医疗服务的产出
标准很难制定。
没有标准就意味着不可被管理。
DRGs以出院诊断为基础，结合年龄、手术、操作以及出院转归等因素，将患者分入若干诊断组，是一种“同质归一”的病例组合方式，组内可比性强，评价指标清晰全面，是目前最科学的医疗服务产出标准化工具。
因此，DRGs的出现也意味着医疗服务可以通过DRGs工具来进行横向对比，同一疾病，不同医院之间、同一医院不同医生之间通过对比效应，实现有效的降本增效管理，DRGs已成为现代医院精细化管理的必备工具。
三、DRGs推动医院做好成本的闭环管理
虽然，目前公立医院整体上都按照责任会计思想，制定了相关的成本中心、利润中心，建立了院科两级核算体系。但由于成本核算基础薄弱，观念上也存在误区，仍将成本管理局限于传统的“节约一度电、节约一吨水”的思维下，成本管理偏
重于事后的反馈，缺乏对事前、事中成本的有效控制。加之医疗管理本身的复杂性等原因，现有的成本信息还无法参与到成本预测、成本决策等管理活动中，更无法帮助医院在当前竞争的环境中利用成本信息进行战略选择。
DRGs一头连接医疗服务，一头连接资源消耗，不仅标化了医疗服务的产出，也成为医疗机构业财融合的重要桥梁。基于DRGs成本构建事前定标、事中控制、事后追溯的闭环运营管理体系，是DRGs支付模式下医院提高效率必备的运营管理能
力。
四、DRGs成本核算路径的选择
准确的成本核算是成本管理的基础，也是医院与医保议价的主要筹码。
DRGs支付模式下，医院要计算盈亏就需要开展DRGs成本核算，获取准确的DRGs成本数据。但由于国家层面没有出台统一的DRGs成本核算方法，实践中一些医院希望选择简单快速的方法却忽视了院内成本管理的初衷。
成本核算方法的选择应以终为始，对于公立医院来说，成本核算的需求来源于四个方面：成本控制、医疗服务定价、绩效评价、绩效配置。
成本核算方法的选择需要从医疗服务的作业流程和成本分配两个维度来考虑。基于作业成本法的医疗项目叠加形成的DRGs成本（以下简称项目叠加法），就是流程观下的医疗服务过程与分配观下的成本形成过程结合的产物，也是三级公立医
院普遍采用的DRGs成本核算方法，项目叠加法的前提是准确可靠的医疗服务项目成本。
医院成本核算也是一个不断发展的过程，不同的核算方法适用于不同的管理场景，基于比例系数的分摊法多用于医保总额分配。在用于院内资源配置优化、流程改进等管理目标时，基于作业成本法的医疗项目成本叠加法将显得更加科学，同时
基于作业成本法的项目叠加也体现了将疾病治疗过程中资源消耗的叠加。
五、成本核算分析方法及结果应用
五、成本核算分析方法及结果应用成本核算只是成本管理中的一个基础环节，成本核算过程的输出是一张张的成本数据报表，要发挥以数据驱动管理的价值，就需要以恰当的分析方法对各项数据进行分析，得出结论，指导实践活动。
▲1.成本数据分析方法
对比分析是成本核算数据最实用的分析方法。通过比较，分析其中的差异，从而揭示医疗活动的发展变化情况以及变化规律。
横向比较分析是指以客体（科室、病种、DRG）为变量，对同一个核算期间进行比较分析。对科室之间、病种之间的比较，目的是分析不同科室、不同病种对医院结余的贡献的优劣顺序。
纵向比较分析是指以客体（科室、病种、DRG）为变量，对不同核算期间的数据进行比较分析，通过病种本期与上期的结果进行对比分析，寻求引起成本差异的内在原因，以达到有针对性进行成本管理决策。
在进行核算结果分析时，应建立明确的从核算结果的数据收集到成本改进计划的程序，以达到核算结果分析的目的。
分析是改进的前提。考核结果用于以后科室成本管理的改进，因此成本分析时，应从熟悉、掌握科室各项成本管理的人员中产生，这也有利于紧接其后的成本改进计划的指导实施。要重视对考核结果的分析和培训，以指导分析人员正确地运用
分析方法，经过对比得出客观的分析结果。
▲2.成本核算结果的应用
分析结果并不是可以束之高阁、置之不理的，而是要与相应的其他管理环节相衔接。在成本管理实践中，成本分析评价结果主要用于三个方面：
一是通过分析成本数据诊断医院成本管理问题，分类聚焦，抓住问题重点，对人、材、药等进行深度剖析，追踪溯源，探索成本控制的方式方法。
二是DRG病组成本核算对于医院战略定位的达成，也起到助推作用。
三是成本核算结果是绩效奖金分配的经济考核依据。
创奇说 |医保系列
上海创奇健康发展研究院策划出品的大健康行业访谈栏目，受访者来自于科研院所、政府部门、产业组织的专家学者。这个系列访谈旨在探讨行业普遍关心的现实问题，给出建设性、专业性的观点和建议，以期为健康行业的良性发展鼓与呼。
第一季“抗疫系列”已圆满落下帷幕，第二季“医保系列”聚焦“医疗保障制度改革”。（更多创奇说往期精彩文章，请关注“创奇健康研究院”微信号）
2009年开始的新医改，迅速推动了社会医疗保险的全民覆盖,但医疗服务的倒金字塔现象未有根本改变，三医联而不动，直到2018年5月国家医疗保障局的成立，随后推出了药品集中招采、医保目录动态调整、DRGS国家试点等一系列影响健
康行业的改革措施，并最终于今年3月5日，由中共中央 国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》这一影响我国今后十年医疗保障制度乃至健康行业发展的纲领性文件。
随着医保在卫生总费用中的比重越来越大，医保对于整个医疗健康供方的影响也越来越大，对于推动医疗健康行业的合理发展、资源的合理有效使用，医保正在发挥更加积极主动的作用。医保如何从“捂好钱袋子”到“主动为市场机制造
血”，推动医疗健康行业以提升消费者的价值为目标，这也是深化医改的重要任务之一。以推动中国健康行业良性发展为使命的上海创奇健康发展研究院，希望与健康行业寻路者们一起交流探讨，迎接中国医改的下一个十年！
